术后慢性疼痛治疗新进展.pdf

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1、2011-03-10病例分享∑患者，女，53岁∑6个月前因返流性食道炎行胃镜检查，检查过程中食道穿孔，急诊全麻下行开胸食道修补术。术后慢性疼痛治疗新进展∑术后伤口愈合后开胸部位疼痛持续存在，性质为麻刺痛，NRS7-8分，衣物接触可诱发疼痛。严重影响食欲、睡眠。体重下降10余公斤。北京大学人民医院麻醉科疼痛诊疗∑查体：患者痛苦面容，消瘦。手术切口及上下各李君1个肋间感觉减退，痛觉超敏。“大夫，太疼了，真不想活了！”定义提纲∑手术后切口或切口周围疼痛∑定义∑临床表现∑持续至少2个月以上∑流行病学∑预防∑排除其

2、他原因∑病因∑治疗流行病学慢性疼痛发生率重度慢性疼痛∑外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%，其中（10分大于5分）2%-10%患者的疼痛非常剧烈。开胸手术30%-40%10%截肢术30%-50%5%-10%∑术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！冠脉搭桥术30%-50%5%-10%乳腺手术20%-30%5%-10%（我院21%）腹股沟疝修补术10%2%-4%Kehlet,Woolf.2006,Lancet剖腹产10%4%12011-03-10病因——术前因素∑遗传易感性：V儿茶酚胺-O-甲基转移酶（CO

3、MT）的功能基因多态性与不同的疼痛敏感性有关；∑发生率高V红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和melanocortin-1受体基因有关。∑对患者影响重大且持久∑年龄和性别：年轻、女性∑患者的心理因素：焦虑、抑郁∑术后慢性疼痛研究成为学术研究热点MaguireMF,etal.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2006;29:873-9WildgaardK,etal.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2009;36:170-80JuH,FengY,etal.EuropeanJo

4、urnalofPain2008;12:378-84病因——术中因素∑手术种类：V截肢术、开胸手术、乳腺切除术、疝成形术术后慢性疼痛发生率最高。V剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后慢性疼痛。∑手术技术、切口部位、手术时间∑镇痛方法：肋间神经冷冻JuH,FengY,etal.EuropeanJournalofPain2008LoneNikolajsen,etal.EuropeanJournalofPainSupplements2009病因——术后因素病因——围术期疼痛∑术前、术中、术后均存在∑神经瘤

5、∑可能的机制∑瘢痕中枢及外周敏化∑麻醉医生在这一过程中起到重要作用！∑炎症粘连22011-03-10中枢敏化的促发因素中枢敏化的后果•术前的伤害性刺激和疼痛•当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使神•切割伤害感受经系统结构和功能发生变化。PMArnstein.JournalofNeuroscienceNursing1997•术中和术后炎症反应TJCoderre.Pain1993•当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑。•神经损伤会造成更持久的WEBroadhead.JAMA2641990异位放电L

6、SHitchcock.JournalofPainandSymptomManagement1994•内脏神经的兴奋地上本没有路，走的人多了，也便成了路。——鲁迅神经病理性疼痛诊断依据∑手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼痛∑外周或中枢神经支配区出现的疼痛的成分。∑相关神经系统病变或损伤∑疼痛区域感觉部分或完全丧失∑神经病理性疼痛为难治性疼痛。∑特异检查证实：外科证据、影像、神经传导速度、体感诱发电位、皮肤活检症状症状∑手术部位或手术部位损伤神经的支配范围的自发∑情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向性疼痛、痛觉过敏、

7、痛觉超敏、感觉异常。∑内脏反应：恶心、呕吐∑最轻柔的触摸也会引起疼痛，使得他们无法完成日常活动（如穿衣）。∑运动功能障碍∑截肢后可能出现幻肢痛，乳腺切除术后可能出现乳房幻痛。32011-03-10体征辅助检查∑手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛觉过敏、痛觉超敏或感觉减退。∑除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针对性的辅助检查。必要时可做X线、CT、骨扫描∑扳机点等检查排除器质性病变。∑肌肉发僵、痉挛或挛缩∑神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛筛∑植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现查。∑患肢肿

8、胀∑必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉检查，确定是否存在神经病理性疼痛。∑消瘦预防围术期镇痛的策略∑治疗困难、花费巨大，预防非常重要。•尽量减少兴奋向中枢的传导，∑预防手术中的神经和组织损伤。降低中枢敏化•减少中枢神经重塑∑围术期疼痛与术后慢性疼痛相关。•多作用位点、多模式、多学∑Katz等人研究发现开胸术后前48小时的疼痛与科参与的围术期疼痛治疗术后1.5年的慢性疼痛明显相关。•减少神经损伤•个体化镇痛单次超前给药不足