抗结核药品不良反应及处理原则.pdf

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1、第四节抗结核药品不良反应及处理原则抗结核药物与其他药物一样，在解除结核病患者病痛，消除结核病传染源的同时，可能会产生与用药目的不相符、给患者带来额外痛苦甚至危及生命的不良反应。一、肝损伤引起肝损伤的主要药物有异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺和对氨基水杨酸，其次有氟喹诺酮类和乙胺丁醇等。1．临床表现（1）肝适应性反应：丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高，患者无明显症状，一段时间后肝酶恢复，常称为一过性转氨酶升高。（2）肝细胞损伤致肝炎表现：轻者主要为上腹部不适，可有恶心、呕吐等消化系统症状，重者除消化系症状外可有乏力、发

2、热，有的患者伴有皮肤、巩膜黄染，尿色加深和/或肝区痛、肝大等表现。实验室检查ALT升高在正常值上限2倍以上，有的可伴有胆红素增高。（3）胆汁淤积表现：主要表现为肝内淤胆和肝外胆管阻塞症状，可有黄疸、发热、皮肤痒、尿色深，同时有腹胀、食欲差、恶心、呕吐、肝区痛等症状。有的患者尚有过敏症状，包括皮疹、浅表淋巴结肿大、关节痛、心肌炎等，个别严重患者并有溶血性贫血、急性肾功能衰竭。（4）急性、亚急性肝功能衰竭：病情进展快，病死率高，主要表现有黄疸、腹腔积液，凝血功能障碍和出血，可在皮肤、消化道，严重者可出现颅内出血。肝脏进行性缩小，转氨酶明显

3、增高，病人极度乏力，厌食、呕吐，可出现精神症状，发生肝性脑病，肝、肾功能衰竭。2．处理原则（1）无明显症状的单纯性ALT升高，但小于正常值上限3倍，无黄疸，可在密切观察下给予保肝治疗和继续抗结核治疗。如肝酶继续升高或出现症状应考虑停用可疑药物。（2）肝酶大于正常值3倍及以上，患者有症状或伴胆红素增高，一般需停用可疑药物，保肝治疗，密切观察。（3）肝酶大于正常值5倍及以上，有明显黄疸时，应立即停用所有相关药物，积极保肝治疗并适当予以支持治疗。严重肝损伤及有肝功能衰竭表现应住院救治。（4）保肝治疗除休息、营养支持和维持电解质、热量平衡外，

4、常用保肝药有抑制炎症反应的甘草酸制剂、双环醇、还原性谷胱甘肽、水飞蓟类等，增强肝脏解毒功能的还原性谷胱甘肽、葡醛内酯、S-腺苷蛋氨酸等，稳定肝细胞膜促进修复的多烯磷脂酰胆、甘草酸类、水飞蓟类也有此作用，还有以五味子素为基础的降酶药，但对降酶药的作用尚有争议。二、胃肠道反应引起胃肠道不良反应的主要药物为对氨基水杨酸、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平和氟喹诺酮类药物。1．临床表现（1）恶心、呕吐：多发生在治疗初期，严重程度不一，轻者多数可在几周后减轻或完全消失，严重者可反复呕吐，不能进食，可伴有胃痛甚至呕血，电解质紊乱。（2）腹泻

5、：多数较轻，表现为稀便，常伴腹胀，持续时间可较长，可以逐渐好转，严重者少见。在使用氟喹诺酮类药物时个别发生菌群失调。2．处理原则（1）当怀疑症状是由于乙硫异烟胺/丙硫异烟胺或对氨基水杨酸引起时，可减少剂量，观察低剂量能否耐受。如症状明显好转或消失，可在2周内逐渐增加至可耐受的剂量；为减少刺激，每天的剂量可分几次服用，并与其他药物分开；建议饭后服药。（2）对症处理：可根据病情适当给予止吐或抗酸剂，抗酸剂应在服用抗结核药物前2小时或后3小时使用，以免影响抗结核药的吸收。（3）如症状严重或持续加重或疑有胃炎、溃疡或出血发生时，应立即停用相关

6、药物，了解电解质及有无呕血、便血情况，必要时需住院诊治。（4）如果怀疑腹泻由菌群失调所引起，可选用乳酸菌、地衣芽胞杆菌等制剂以减轻症状，但应在服用氟喹诺酮类药物2小时后应用。是否继续用氟喹诺酮类药物，取决于反应的严重度和该药在治疗中是否有其他药可替换。三、耳毒性所有氨基糖苷类药物和卷曲霉素均对第八对颅神经有毒性。除氨基糖苷类药物外，环丝氨酸、异烟肼、利奈唑胺和乙硫异烟胺/丙硫异烟胺也可引起平衡失调。1．临床表现（1）听觉下降早期表现为双耳或单耳高频（4000—8000Hz）听力减退，晚期影响到低频即语音频率（500—2500Hz），也

7、可发展为全频听觉丧失。（2）听觉损失有明显的延迟作用，可在停止药物后继续发展，而且不可逆。（3）前庭功能障碍早期表现为耳塞和间断耳鸣，继而出现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调或步态不稳等症状。药物所致的前庭功能损伤也是不可逆的。2．临床处理（1）在治疗期间密切监测患者有关症状及听力，早期发现及时停药。（2）如症状轻微，注射剂可改为每周3次间歇使用观察，避免使用利尿剂及其他对听力有影响的药物并可给予对症、支持治疗，如可给予多种维生素、氨基酸、辅酶A、细胞色素C、核苷酸或进行中医针灸、服用六味地黄丸。（3）耳聋患者可考虑试用助听器。四、视神经损

8、伤导致视神经损伤的最主要药物为乙胺丁醇。乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、异烟肼、利奈唑胺和氯苯吩嗪与视觉损害也有一定关系，但较少发生。1．临床表现（1）早期表现可有眼不适、异物感、眼疲劳、畏光或流泪等症状，视力下降不明显。（2）