《抗结核治疗记录单》的设计与应用-论文.pdf

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1、·188·TODAYNURSE，August，2014，No．8※经验与革新《抗结核治疗记录单》的设计与应用世珍中图分类号：R471文献标识码：B文章编号：1006—64l1(2014)08—0188—02我院是一所市级结核病定点医疗机构，负责本市结核病患量、准确给药，确保患者在化学治疗过程中能遵循“早期、规律、者的治疗。在结核病人的治疗管理中，由于多种原因，许多患者全程、联用、适量”的化疗原则，我们为结核患者设计l『《抗结核不能遵从医嘱，常出现服药时问不准确、服药剂量错误、多服或治疗记录单》，在临

2、床应用多年，取得了良好效果，现报告如下：少服、随意停药、不规则用药、过早停药等现象，不仅造成了肝肾1《抗结核治疗记录单》的设计功能的损害，还直接影响了结核病治疗效果，造成初治和首次复该记录单为16K的页面(见表1)。治失败。为提高结核患者服药的依从性，督导患者服药按时、按表1抗结核治疗记录单擗名性别年龄床号住院号诊断化疗方案电话日期时间早中晚早中晚早中晚早中晚早中晚早中晚早中晚药名剂量给药途径痰涂片检查结果痰培养检查结果X线检查结果血常规肝功能肾功能药物不良反应累计用药量H天，R天，S天，E天，Z天

3、停止治疗原因治愈(满疗程，医嘱停药)症状好转(自行停药)其它签名第页工作单位：~3003宜昌湖北省宜昌市第三人民医院护理部2使用方法收稿日期：2013—1l一222．1《抗结核治疗i己录单》由责任护士根据病人的管床医生制订的化疗方案填写，楣栏、日期、页数、签名均用蓝黑或炭素墨水当代护士2014年8月中旬刊·l89·笔填写。“化疗方案”一栏填写病人治疗方案，如：2HRZE／4HR，3．3记录单省时省力，多数以打勾的形式或用字母作代号填化疗方案必须和医嘱一致。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。写，据实记录

4、，能完整、详细、真实地记录病人的整个治疗过程，2．2在日期栏内填写用药的起始时间，记录单每页第1日应填有利于信息储存和信息共享，便于医生和护士查阅，便于质量写年、月、日，第2日不填年、月，只填日。如在本页当中跨月或管理。年，则应填写月、日或年、月、日。早、中、晚对应的空格栏为责任3．4记录单记录内容全面集中，能充分体现观察的连续性，动护士在患者每日每次用药后用蓝色水芯笔打“V”。态反映患者整个化疗过程中出现的药物不良反应、各项检查指2．3在药品名称栏内填写患者所用药品名称的英文缩写，如异标、病情变化

5、、治疗效果，有利于医生及时处理和纠正药物的不烟井缩写为“INH”，利福平缩写“RFP”；在用量一栏内填写单次良反应、调整治疗方案，减少了差错事故及医患纠纷的发生。用药剂量；在给药途径一栏填写是口服还是静脉滴注。3．5不规则用药为耐药产生的原因之一，为保证患者在治疗过2．4在痰菌检查对应的日期栏内记录痰涂片检查结果和痰培程中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的患者采取养检查结果，如果痰涂片和痰培养检查结果是阴性就写涂有效的管理措施j。通过《抗结核治疗记录单》追踪记录结核(一)、培(一)，痰检查

6、结果是阳性就用红笔标注“(+)”；在x病人的化学治疗过程，强化了肺结核患者的住院管理及出院指线检查相应栏内填写x线检查的诊断结果，如“Ⅲt／上”等；血导，减少了复治、难治结核病的发生。常规、肝功能、肾功能、检测后在相应表格内记录监测结果，各项3．6结核记录单实现了结核病患者出院后转入门诊治疗的无缝指标检测正常时就用蓝黑或炭素墨水笔填写“正常”，如出现异对接，责任护士在患者出院前给予详细的出院指导，详细交待出常就用红笔填写异常值。院后的用药、饮食、运动、疾病监测、复诊、科室电话及责任护士联2．5在药物

7、不良反应内填写病人用药后出现的主要不良反应，系方式等，患者出院时将患者及患者的《抗结核治疗记录单》一如皮疹、恶心、呕吐等。病人停用某种药物后，需要在“累计用起转交给患者所在的社区医生，社区医生每次对着记录单督导患药量”栏内填写该药的服药天数；病人疗程结束或因其他原因者服药，方便了社区医生对出院结核病人的督导管理，且弥补了停药后应在“停止治疗原因”栏内记录患者停止服药的原因。社区医生结核病治疗专业知识的不足，提高了病人服药的依从2．6每页记录完后由责任护士签名。病人出院后，将记录单从性，保证了患者能正

8、确用药，患者服药时做到了按时、按量，不自病案中移出交由患者所在的社区医生保存，责任护士用手机短行增减量和药物种类，减少了错服及漏服现象的发生，有效促进信管理系统继续追踪记录患者的服药、检查情况，患者化疗结束了患者出院后的康复。同时，《抗结核治疗记录单》为患者出院后记录单归档保存。后的持续护理照顾创造了条件，为住院患者出院后转入门诊治疗3记录单的优点做好了充分准备，弥补了以往患者在门诊治疗管理不到位的不3．1记录单的日期栏内记录了患者服用每种抗结核药物的使足，对提高结核