用药错误与防范.pptx

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1、用药错误与防范南昌大学第二附属医院药学部梁佳MEADE、ME和ADR的关系ADEADR《药物不良反应杂志》发布共识《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326共识1：用药错误的定义用药错误（MedicationErrors,ME）是指药物临床使用和管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326共识2：用药错误的环节和类型ClicktoaddTitle1技术环节1ClicktoaddT

2、itle2管理环节2《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-3261、技术环节--处方的开具与传递处方错误药物选择[基于适应症、禁忌症、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]，剂量，剂型，数量，疗程，给药途径，时间，频次，速率，溶媒，浓度，处方潦草等错误处方传递错误处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误，医生口头医嘱未再次确认错误。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-3262、技术环节--

3、药品调剂与分发调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符药物配置错误未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎）书写错误在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格以及用法用量等书写错或书写不清《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-3263、技术环节---给药监测与用药指导患者身份识别错误将患者甲的药物给了患者乙给药技术错误给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜。用药时间/时机错误未按规定的给药时间间隔或特定的给药时

4、机给药给药顺序错误给药顺序不当导致错误遗漏错误未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物用药依从性错误患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致监测错误监测缺失，监测方法不适宜，监测数据评估不适宜用药指导错误医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-3263、管理环节---用药错误环节和类型药品管理药品储存不当药品没有按照标准条件储存药品摆放错误药品摆放不合理导致调配、给药错误信息技术程序错误系统错误药品信息系统设计错误和维护错误《中国用药错误管理专家共识》药物不良

5、反应杂志，2014，16（6）：321-326共识3：用药错误的分级和分层NCCMERP参考国家用药错误报告和预防协调委员会的分级A级：客观条件或分级可能引发用药错误（错误隐患）B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用C级：患者已使用，但未造成伤害D级：患者已使用，需要检测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间G级：错误导致患者永久性伤害H级：错误导致患者生命垂危，需要采取维持生命的措施（如：心肺复苏、除颤、插管）

6、I级：错误导致患者死亡第一层次第二层次第三层次第四层次共识4：用药错误的风险因素1、管理因素：制度、监管、监测网、用药文化2、流程因素：换班、口头医嘱3、环境因素：光线、噪音、空间狭小4、设备因素：信息系统落后、设备老化、新型设备部熟练5、人员因素：知识不足、未遵守规章制度、培训缺失、人力资源不足6、药品因素：LASA药品；特定剂型，特殊用法；药品储存条件特殊《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326共识5：用药错误的处置1、E级以上的错误（有错误有伤害）：医务人员应迅速开展临床救治，将错误对患者的伤

7、害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。2、A-D级用药错误（无伤害）：虽然未导致患者伤害，但应引起医务人员以及医疗机构管理者重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，必须建立有效的紧急响应流程。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326共识6：用药错误的防范策略技术策略第1级，实施强制和约束策略第2级，实施自动化和信息化第3级，制定标准化的标识和流程第4级，审核项目清单

8、和复核系统管理策略建立用药安全相关法规及管理组织倡导健康的用药安全文化配备充足的人力资源加强基于岗位胜任力的专业技能培训提供必要的工作空间和自动化／信息化设备建立合理、简明、顺畅