绝经前乳腺癌的辅助内分泌治疗

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1、ControversiesintheManagementofPatientsWithBreastCancer:AdjuvantEndocrineTherapyinPremenopausalWomenJOURNALOFCLINICALONCOLOGYDownloadedfromjco.ascopubs.orgbyAhnJaonFebruary8,2008from60.208.229.18.Copyright©2008bytheAmericanSocietyofClinicalOncology.Allrightsreserved.大约20％的女

2、性乳腺癌患者发病年龄小于50岁，而其中的60％是ER（＋）。50岁以上的患者中，ER（＋）则达到80％。他莫昔芬作为最主要的术后辅助内分泌治疗手段，已经应用了很多年。近年来随着芳香化酶抑制剂（AI）在绝经后妇女中治疗的发展，重新引起了我们对绝经前妇女雌激素抑制治疗的作用以及最佳用药持续时间等问题的兴趣。序言6/11/20212河南省肿瘤医院乳腺外科内分泌治疗生理情绪性功能障碍排尿困难潮热认知行为异常长远问题：不育骨质疏松心血管意外6/11/20213河南省肿瘤医院乳腺外科许多绝经前妇女已经准备好了承受可能出现的大量的症状，从而获得可能只是微小

3、的治疗获益；但是对于部分妇女来说，上述这些症状也许是不能接受的。6/11/20214河南省肿瘤医院乳腺外科本文讨论ER（＋）的乳腺癌病例。ER（－）者，鉴于大量的临床事实证明其对激素治疗无反应，不作讨论。6/11/20215河南省肿瘤医院乳腺外科早在上世纪80年代，NSABP的B-14等试验已经证实了其在降低复发率以及死亡率方面的作用。TAM金标准＞20年6/11/20216河南省肿瘤医院乳腺外科ER(+)ER(?)复发率41％死亡率34％20％ER(?)15年TAM5年事实上没有其他的乳腺癌治疗方法可以象内分泌治疗这样在取得长期显著获益的同

4、时副作用温和大量临床试验证实6/11/20217河南省肿瘤医院乳腺外科41%34%6/11/20218河南省肿瘤医院乳腺外科从各数据可以看出，TAM不但对改善无疾病生存有效，同时改善了死亡率。TAM对各年龄组均有显著疗效，而且相互之间疗效差别不大。他莫昔芬可以减少39％的ER(+)患者对侧复发风险.6/11/20219河南省肿瘤医院乳腺外科在2005年的资料显示TAM会增加血栓性疾病和子宫内膜癌的发病风险，并且有因此导致死亡率上升的趋势，但是该影响未达到统计学意义。另外一个较有趣的现象是TAM可以减少血管性疾病，特别是心血管性疾病的发病率，同

5、样有因此导致相关死亡率下降的趋势，该影响未达到统计学意义。推测原因可能和服TAM后有较低的血脂水平有关。目前我们初步认为TAM在抗肿瘤的同时，“顺带”有长期的心血管保护作用。6/11/202110河南省肿瘤医院乳腺外科另外，50岁以下的妇女可能出现严重毒性的机会要小于50岁或以上者。(在一个包括了53000名患者的荟萃分析中，绝经前的妇女出现子宫内膜癌、血管事件、血栓事件的机会要小一些。)6/11/202111河南省肿瘤医院乳腺外科NSABPP-1试验13388名服TAM或安慰剂患者中有39％是50岁以下。50岁或以上子宫内膜癌relativ

6、erisk＝5.33;95%CI,2.47to13.1750岁以下子宫内膜癌的relativerisk＝1.42;95%CI,0.55to3.816/11/202112河南省肿瘤医院乳腺外科TAM5年TAM2年优于复发率18％死亡率9％NSABP-B146/11/202113河南省肿瘤医院乳腺外科TAM10年NSABP-B14不增加疗效缩减患者的无病生存率增加第二原发癌特别子宫内膜癌6/11/202114河南省肿瘤医院乳腺外科TAMbeyond5yearsv5years：disease-freesurvival78%v82%;P＝.03;7y

7、earsafterfirstrandomization)但是一些更长期用药时限的试验仍在继续随访中。因此TAM的最佳用药时限在将来仍然可以继续讨论。6/11/202115河南省肿瘤医院乳腺外科ER(+)80%-PR(+)20%-PR(-)预后更差TAM疗效相似6/11/202116河南省肿瘤医院乳腺外科HER-2过表达可以导致更差的预后，关于HER-2受体对年轻患者的内分泌治疗影响，其相关资料是比较少的。但据报道一组行卵巢切除术后辅助TAM治疗的患者，对于HER-2阳性以及阴性患者其疗效是一样的。6/11/202117河南省肿瘤医院乳腺外科总

8、体来说，目前的资料支持所有绝经前的ER（＋）妇女均应该行TAM治疗，包括那些含有不良预后因素亚型者。而问题的关键在于在TAM治疗的基础上需要再额外进行什么治疗？（比