铜绿假单胞菌感染课件

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1、铜绿假单胞菌下呼吸道感染专家共识2013/2014主要特征铜绿假单胞菌假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa，PA）是一种需氧或兼性厌氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的革兰阴性杆菌。在自然界，水、人体皮肤表面广泛分布可引起皮肤软组织、中耳、角膜、尿道和呼吸道感染，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，特别是医院内感染的主要病原之一.具有易定植、易变异和多耐药的特点。毒力:内毒

2、素，外毒素A.下呼吸道是院内感染最常见的发生部位，好发于支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺囊性纤维化，AIDS病人.由多重耐药PA引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA肺部感染的诊断和治疗具有重要意义。流行状况1院内感染发病率增高，尤其是肺部感染的发病率不断增加（PA杆菌第2，大肠埃希菌第1，2005年）2耐药性居高不下高危因素1皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、气管切开，机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管，胃管2免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、放化疗、糖皮质激素治疗、血液病，AIDS；3慢性结构性肺病，如肺囊

3、性纤维化、支气管扩张、COPD；4长期住院，尤其是长期住ICU；5曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。6与已感染非发酵菌的病人处于同一病房，工作人员疏于环境和手部清洁等7菌群失调耐药机制MDR：是指细菌对于常见抗生素（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）中三类及三类以上的药物耐药。XDR：是指细菌对除指粘菌素和替加环素外的抗生素耐药PDR：则是指对目前所有的抗菌药物都耐药的菌株。1产生灭活酶：PA可产生β-内酰胺酶、（主要包括AmpC酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）及金属酶（M

4、BL）和KPC酶。）氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶等，其中β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶具有重要临床价值。2膜通透性下降：主动外排系统过度表达，膜孔蛋白丢失或表达下降3靶位改变4生物被膜（biofilm）形成诊断感染OR定植？1痰培养阳性，如果患者一般情况良好，又没有危险因素，考虑污染或定植。2有肺部感染的临床表现，又存在高危因素，应高度警惕感染的可能，再充分参考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，CRP和PCT等综合判断3在初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有效又反复培养出PA，则应考虑为抗生素筛选

5、的结果。4有危险因素，未经治疗患者如果和抗生素敏感菌如大肠埃希菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳性，则PA为定植菌的可能性大；5有危险因素，和耐药菌如MRSA、鲍曼不动杆菌等同时培养阳性，前者又占优势，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果PA为低浓度培养阳性则考虑为定植菌的可能性大。6合格痰分离到多量单一PA，如果与其它细菌同时分离到，又有肺部感染的临床表现，当针对单一PA治疗后疗效满意时较易确定是PA感染，但当疗效不满意时也难以完全否定，因为尚有剂量、疗程、联合用药与否、是否有混合感染（特别是厌氧菌）等许多问题的干扰，或在治疗过程中产

6、生急性耐药（以单药治疗最为常见）。痰培养：患者在出现肺部感染时第一次呼吸道标本PA培养阳性的临床意义较大。细菌定量培养结果气管内吸引物（PA≥105cfu/mL）、肺泡灌洗液（PA≥104cfu/mL）、防污染保护性气管镜毛刷（PA≥103cfu/mL）达到一定阈值可以考虑为感染7从气管插管后气道内分泌物中能够在很长时间内持续培养出PA，但可以没有症状或者体征。即使是脓痰或者气管内分泌物PA培养阳性亦不能诊断VAP。8有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；高危因素，先期抗生素

7、治疗、正在接受非抗PA抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染则考虑感染。临床表现高热、慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，常伴休克、ARDS或DIC等,慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。内毒素和降钙素原（PCT）,CRP升高治疗原则①选择有抗PA活性的抗生素,通常需要联合治疗.②根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式.③充分的疗程.④消除危险因素.⑤重视抗感染外的综合治疗.方案1青霉素类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑

8、巴坦、替卡西林/克拉维酸。其中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦。常用方法为（4:1制剂），4.5g，q6~8h。2头孢菌素及其酶抑制剂合剂:头孢他定,头孢哌酮,头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦。头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗