小儿手术麻醉方法的选择

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1、小儿手术麻醉方法的选择一、概述1.麻醉目的：采用安全、能够满足手术要求的药物、技术达到无痛、肌肉松弛、无大的生理干扰、手术后恢复快等目的。2.麻醉选择取决于多个方面，包括患儿具体病情特点，手术性质、范围、要求，麻醉方法本身的优缺点以及麻醉者的技术经验等。预计实施的手术和患儿围术期可能出现的并发症是决定采用何种最佳麻醉技术的主要因素。麻醉医师和外科医师之间的及时交流沟通也是十分重要的。一、概述3.只有小手术，没有小麻醉。小儿不是成人的简单缩影，避免将成人麻醉的经验盲目套用于小儿麻醉，或把小儿作为“小成人”进行麻醉。4.小儿麻醉作为一门亚专业学

2、科已经基本形成，小儿麻醉医师必须透彻理解小儿心血管、呼吸、肾脏、神经肌肉以及中枢神经系统对不同药物、物理化学刺激的不同反应。把握不同年龄阶段、不同成熟程度的生理及病理特点，个体化进行麻醉管理。二、麻醉管理流程：（一）术前访视及评估：1.神经系统1）癫痫抗癫痫药物应按时服用直至手术前1-2小时，应掌握此类药物与麻醉药物的相互作用，容易诱发癫痫的药物主要是氯胺酮、氨氟醚、美索比妥。2）脑瘫病因包括大脑各种解剖部位的损伤，不总是伴有智力障碍，智力障碍和身体残疾的患儿诱导和恢复期应有家人陪伴。3）神经肌肉疾病先天性肌强直、肌肉营养不良、各种肌炎禁忌

3、使用琥珀胆碱。2.心血管系统1）警惕心脏疾病的非特异性症状，如发育迟缓、纳差、运动耐量下降。常见症状如紫绀、晕厥、反常性的易疲劳，对确诊有心脏病者应确定心脏病的类型和心功能受损的程度，有无心力衰竭。还应注意有很多综合征可伴有先心病、心肌病、自主神经功能障碍和心律失常以及血栓性或缺血性心脏病。2）已做过心脏手术的患儿都可能由于心室切口造成的心室功能障碍，经由心房切开的手术病人心功能障碍的可能性较低，同样的即使某些创伤性较小的操作如ASD和VSD修补术也有可能发生心律失常的危险，有些儿童尤其是单心室手术后很可能由于病理性心律失常造成猝死。3.呼

4、吸系统上呼吸道感染（URI）问题：儿童平均每年6-8次有URI，择期手术患儿患有URI症状的概率相当高，病毒感染过后可致气道高反应性，需6-8周后方才消失，在这期间，许多小儿在这个时期会发生再次感染，尤其在冬季，分泌物增多，用力肺活量、功能残气量下降，肺的弥散功能也下降，肺内分流增加，进行麻醉时喉痉挛（发生率高出5倍）、支气管痉挛（高出10倍）、咳嗽、屏气的发生率增高，呼吸道感染时气道纤毛运动减弱易诱发肺不张，若麻醉同时实施气管内插管则合并症发生风险显著增高。处理原则：若患儿有发热、脓性鼻涕、咳痰、下气道受累的迹象者应暂缓手术（至少4周），

5、若患儿属上感恢复期，体格检查接近正常，如清水样鼻涕、轻微咳嗽、肺部无罗音、无发热一般可安全耐受麻醉。但应尽量避免插管，用面罩或喉罩通气代替哮喘应了解疾病的进展、病人的一般状态、治疗方案及其是否需要特殊的检查。①夜间频繁发生哮喘而憋醒②持续服用皮质激素类药③最近因哮喘发作而入院④合并哮喘并发症⑤合并心血管疾病，此类病人麻醉风险增高。麻醉处理原则：患儿的药物治疗应维持到手术当日晨。手术日清晨应预防性吸入â肾上腺素类药，术前口服氨茶碱类药，术前给镇静药。择期手术应尽量避免在有哮鸣音存在的条件下进行，麻醉诱导和维持尽可能避免对气道不必要的刺激，全麻

6、时诱导要平稳，使用挥发性吸入麻醉药和减低气道反应性、无组胺释放的阿片类药，或氯胺酮来维持麻醉深度。维持体液平衡，保证肺部分泌物引流通畅，抗感染。长期服用激素治疗者在手术期应给予激素治疗。慢性呼吸功能低下（缺氧、高碳酸血症）患儿在哮喘急性期推迟手术。发热如果儿童体温仅升高0.5-1℃，无其他症状，可实施麻醉，若发热伴有鼻炎、喉炎、中耳炎，脱水或其他感染性疾病症状应暂缓手术。急诊手术有发热者应适当降温以降低氧耗量（静脉输入冷液体、物理降温、扑热息痛、阿司匹林最好不用）4.早产儿术后易发生窒息，如伴有贫血（Hct＜30）则发生术后窒息的危险性大大

7、增加，孕龄（gestationalage）＞55周后窒息风险才显著降低，孕龄不足60周早产儿在围术期应加强监测至术后12-24h。治疗：静注氨茶碱（血浆浓度为10-15ìg/ml），或咖啡因10mg/kg有一定疗效。5.饱胃遭受严重创伤、食管张力紊乱，胃食管括约肌功能低下，胃排空迟缓，腹部病变伴有电解质紊乱、病态肥胖、神经系统功能不良（颅脑损伤、颅内压增高、昏迷、脑瘫）、药物中毒、困难气道、食管手术、胃肠道梗阻、急诊手术均应视为饱胃。麻醉诱导应有相应准备，静脉快速诱导同时压迫环状软骨是最佳选择，吸氧去氮应尽量避免正压通气，可加H2受体阻止剂

8、，西米替丁7.5mg/kg或雷尼替丁1.5-2mg/kg。（二）麻醉前准备和麻醉前用药：禁食的目的是保持胃空虚,以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。胃残液量0.4ml.kg-1,pH<