骨盆骨折内固定术知情同意书

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1、骨盆骨折内固定术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。住院号：。术前诊断：手术方式：参加手术医师：麻醉方式：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外(包括麻醉药物过敏，硬膜外出血，神经马尾损伤，感染，低血压，休克，窒息，低氧血症等)，心跳、呼吸骤停，危及生命。2、心脑血管意外（包括心肌梗死，心率失常，心力衰竭，低血压休克，脑梗塞等），危及生命。3、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。4、术中

2、可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状。5、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。6、髋臼骨折难以复位，或手术中无法整复固定。术中可能根据具体情况改变手术方案。7、术后引流不通畅，切口可能渗血、出血，需要重新置管，并且可能出现大片皮下瘀斑。术后切口裂开、延迟愈合或不愈合。切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；手术切口可能出现线结反应或脂肪液化。8、手术部位可能并发急、慢性深部或浅部

3、感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎。9、手术部位软组织内可能并发异位骨化症。10、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，危及生命。11、术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。12、术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，可能需辅助外固定或牵引等治疗。13、术后内置物松动、断裂、脱落，需再次手术治疗。14、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折；15、术后关节功能障碍，关节僵硬；或下肢疼痛、麻木、局部皮肤感觉障碍；或出现双下肢不

4、等长等畸形。16、术后发生内置物的排异反应。17、因为伤情很重，术后易发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等，需二次手术。18、骨折愈合后需及时取出内置物。19、其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。2本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予

5、以尽力抢救。是否同意，请书面表明意愿并签字。谈话医师签名：年月日时患者手术签字同意书本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）意见：患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者关系）：年月日时本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院需手术治疗。经医师向我

6、说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。患者（代理人）意见：患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者关系）：年月日时2