肩胛骨骨折手术入路解剖学研究进展.pdf

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1、美中国际创伤杂志2015年3月第l4卷第1期■圆圜肩胛骨骨折手术入路解剖学研究进展余斌，王新民，廖永华，宇文星综述；廖永华审校(西安市红会医院中西医结合骨科710054)中图分类号：R683文章编号：1538—814X(2015)01—0050—03肩胛骨骨折(scapular~acture，SF)临床上相脉经喙肱肌和肱二头肌短头与肱骨外科颈之间对少见，多由高能直接暴力所致，绝大多数为粉外行，与旋肱后动脉吻合嘲。碎性骨折。既往观点认为大部分SF可通过功能1．2Judet手术入路的局部解剖患者取俯卧康复治疗而获得满意疗效，仅

2、少数移位严重或累位或侧俯卧位，肩关节外展90。，切口从肩峰基点及肩关节盂的骨折才需手术治疗。随着临床研究开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩的深入，发现手术病例肩关节功能恢复要优于非胛下角，呈“L”型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、手术病例。因此，手术机率逐渐升高。目前临床上深筋膜至肌肉层，向外侧牵拉开皮瓣后暴露肌肉大多数肩胛骨骨折采用Judet入路和肩胛骨外侧层，扪及肩胛冈，其上方的肌肉为斜方肌，其下方缘入路，部分骨折采用肩前方三角肌一胸大肌入的肌肉为三角肌，切断三角肌后部纤维并将其向足各[。本文通过对三种手术入路的局

3、部解剖分外侧翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌，沿冈下析，探讨三种手术入路的优缺点及其各自的临床肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开应用。冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛1三种手术入路的局部解剖学特点骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方1．1肩前方三角肌一胸大肌间隙入路的局部解骨折处。肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上剖患者取仰卧位，切口起自喙突，沿三角肌胸方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三大肌间沟作一长约10～15cm的弧形切口，切开皮边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从肤、皮下组织、浅筋膜，

4、辨明三角肌胸大肌问沟和四边孔穿出]。行于其间的头静脉，沿此肌间沟分离肌筋膜，向1．3肩胛骨外侧缘入路的局部解剖患者取俯内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向卧位或侧俯卧位，肩关节外展90。，切口自肩峰后内、外侧牵开均可，暴露下方的喙肱肌和肱二头缘沿肩胛骨外侧缘走行，近端稍弧形，远端直切肌短头联合腱，沿联合腱可扪及其止点喙突，进口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉行喙突骨折的复位固定。切开联合腱表面的筋膜，层，切断附着于肩胛冈切口下部分三角肌，向外分离出肌腱，牵向内侧，显露肩胛下肌，距肱骨小侧牵开可暴露其下的冈下

5、肌和小圆肌，分离冈下结节肩胛下肌止点lcm处垂直切断该肌，向内侧肌与小圆肌间隙即可显露肩胛骨体部及颈部外翻开切断的肩胛下肌，显露肩关节囊，纵行切开关侧，紧贴肩胛骨剥离骨膜，肩胛骨颈部、肩胛冈及节囊，即可显露肱骨头及肩关节内部，进行骨折的肩胛体均能清晰显露。肩胛上动脉及肩胛上神经复位及固定。肌皮神经在喙突下方5-8cm处，从从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋喙肱肌内侧深面斜穿该肌，经肱二头肌与肱肌之肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋问下行，支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌。腋动脉第肱后动静脉从四边孔穿出。二段行于喙

6、突下方，被胸小肌覆盖。腋神经经腋2三种切口入路的优缺点及副损伤动脉后方、桡神经外侧及肩胛下肌的前面斜向外2．1肩前方三角肌一胸大肌间隙入路的优缺点下，绕该肌的外侧下缘向后入四边孔。旋肱前动及副损伤三角肌一胸大肌入路能充分显露喙突、肩关节前方、盂缘前部，但此入路在肩胛骨骨作者简介：男(1972一)，博士，副主任医师，研究方向：四肢创伤骨科电话：029—62818524折应用较局限，只适用于肩胛骨前方骨折。术中U．SChineseInternationalJournalofTraumatologyMar．2015，Vo1．14

7、，No．151分离三角肌胸大肌间隙时注意避免损伤头静脉。胛骨颈肩峰基底部更是比较充分，为能满意复位在喙突附近手术操作时，如上肢处于外展位，腋钢板内固定提供了条件，且创伤小，不易损伤血动脉因被拉直而向前外邻近喙突后方，如不注意管神经。但是该入路完全居于肩胛骨外侧，不利可能被损伤，所以该部位操作应注意保持上肢于于充分显露和复位内侧的骨折。切口近端筋膜下内收位。分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面有三角肌外后侧缘、深层为冈下肌，远端有小圆筋膜时，应在喙肱肌外侧缘进行，以避免损伤从肌、大圆肌等，无重要血管神经通过，显露术野仅喙肱肌内

8、侧缘进入肌肉的肌皮神经，过度地向下需切断三角肌外后缘部分肌纤维，冈下肌做钝性牵拉喙突及其附着的肌腱，会导致肌皮神经麻分开，做骨膜下剥离不易伤及知名血管及肩胛下痹，应引起注意。切断肩胛下肌止端时，应注意其神经，切断的肌肉只要缝合修复，术后对肩胛部下缘有无腋神经斜过，外旋上肢可以使腋神经远功能无影响。如需做