麻醉管理与持续改进

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1、七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反

2、馈、处理。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格

3、。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率≥95%。4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配臵合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。2.手术室

4、护士人数与手术台比例＞2.5∶1。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开

5、展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指

6、导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择

7、的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并1.科室有专

8、门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.有麻醉过程中的