麻醉管理与持续改进目录.docx

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1、麻醉管理与持续改进目录4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1.1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2、各位麻醉医师资格与授权（表格式）3、麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表4、各位麻醉医师技术资格证书复印件4.7.1.21、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度2、麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。3、各位麻醉医师执业能力评价表：合格学历，年资，职称，技术专长4.7.1.31、理论培训班：名称、参加医师名单2、技能培训班名称（选拔进修），参加医师名单3、心肺脑复苏指南及具体内容4、麻醉科临床医师培

2、训计划5、2014年麻醉科质量与安全培训计划4.7.1.41、麻醉科人员材料表（包括姓名、年龄、学历、职称）2.各级医师岗位职责3.科主任及护士长技术职务证书及复印件4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4.7.2.11.麻醉前评估制度2.麻醉前访视制度4.7.2.21、医院制定麻醉计划制度2、麻醉师术前访视制度3、麻醉前准备及术前预核制度4、麻醉方式变更制度5、科室回顾总结、职能部门履行监管职责的记录4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1麻醉前知情同意制度4.7

3、.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.11、手术安全核查制度2、手术安全核查表3、麻醉记录书写规范4、质控人员记录，职能部门检查、反馈记录4.7.4.21、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程2、主管部门履行监管，进行分析、评价、总结记录4.7.4.31、麻醉效果评定的规范与流程2、科室对麻醉效果资料进行分析、评价、总结记录4.7.5设致麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.11、全麻患者复苏管理措施及流程2、麻醉恢复室的管

4、理制度3、相关培训4、设施、设备维护记录4.7.5.21、全身麻醉患者Steward评分2、职能部门检查反馈记录4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.6.11、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范2、相关培训3、职能部门检查、反馈记录4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.7.11、手术中输血制度及流程2、麻醉科-输血科沟通流程3、临床输血评估及输血效果评价制度3、自体输血（或放血）治疗知情同意书4、职能部门检查、反馈记录4.7.8科主任、护士长与具备资质的

5、人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4.7.8.11、科室质量与安全管理小组4.7.8.2科室计划4.7.8.31、麻醉科医疗质量考核评分标准2、麻醉科质量与安全管理制度4.7.8.41、麻醉质量数据库统计表2、年度麻醉质量安全报告3、职能部门对数据库评价、分析、总结记录及持续改进