危重病人的护理观察与抢救.ppt

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1、危重病人的护理观察与抢救病情分级一级：（急危症）二级：（急重症）三级：（急症）四级：（非急诊）一级：急危症1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤2.决定：进入绿色通道和复苏抢救室3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗二级：急重症1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等2.各诊室优先就诊3.目标反应时间：<15分钟即在15分钟内给予

2、处理，能在目标反应时间内处理95％的病人三级：急症1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等2.决定：各诊室候诊3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90％病人四级：非急诊1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者2.决定：可在急诊候诊或去门诊候诊3.目标反应时间：<180分钟。能在目标反应时间内处理90％病人分诊评估手段和技巧护理体检注意“三清”听清——病人或陪伴者的主诉问清——与发病或创伤有关的细节看清——与主诉相符合的症状和体征及局部表现分诊技巧-SOAP公式Subjective（主诉）：收

3、集病人或陪护人告诉的资料Seizures抽搐Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊病例分析—1病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏Danger!S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。O（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。A（估计）：病人有明

4、确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外科医生进行处理。（1级）病例分析—2患者，女，55岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。O（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速A（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可能性最大P（计划）：内科诊室，优先就诊（2级）PQRST公式—描述疼痛病人主诉Provokes（诱因）：疼痛的诱因是什么？怎样可

5、以缓解？怎样加重？Quality（性质）：疼痛的性质？Radiates（放射）：疼痛的位置？有无放射？Severity（程度）：相当于1～10哪个数字？Time（时间）：疼痛开始时间？持续时间？多个病人同时来诊病人1：男性，60岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来病人2：16岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊室。一脚着地。踝部红肿多个病人同时来诊病人3：男性，27岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分病人4：女性，76岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面

6、色苍白，BP：80/50mmHg，P：130次/分A（估计）、P（计划）病人3：呼吸骤停。立即送抢救室病人4：休克的可能。立即送抢救室病人1：腰扭伤可能性最大。外科诊室，优先就诊病人2：踝关节扭伤可能性最大。急诊外科候诊什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料急危重症的快速识别要点——生命“八征”治疗-维持器官功能水电解质平衡代谢酸碱平衡营养热量平衡生命体征稳定器官功能支持血压BPbloodpressure生命八征（1）123423体温Ttemperature呼吸Rrespir

7、ation脉搏Ppulse皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征快速评估——SpO2监护体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定，末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2，

8、正常值：90-100%SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温