2015儿童注意力问卷调查.doc

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1、儿童注意力问卷调查尊敬的家长，您好！感谢您花费十分钟左右的时间填写我们的问卷。以下问题请您按照孩子的具体情况作答。答案栏里勾画出您的选项。具体得分情况及分析由该中心老师具体作答。（注：本中心严格保护孩子的信息绝不泄密，尽请放心作答。）孩子姓名：年龄：电话：序号问卷题目答案经常有偶尔有从没有1写作业过程中孩子会是否一会儿做这个，一会做那个，很难静下心来。如：一会儿上厕所一会喝水一会儿又玩橡皮等。　　　2简单的题目孩子都会做，但要磨蹭很长时间才能够完成　　　3孩子写作业粗心大意，如：写汉字缺横少捺；做事丢三落四，如：经常丢橡皮铅笔。　　　4在写作业时听到一点响动就东张西望，

2、借机开小差。　　　5孩子观察力不敏锐，将相近的图形或字母、文字混淆。如：将字母b看成d，将己写成已。　　　6老师反映孩子上课的时候小动作多，思想经常开小差，爱交头接耳。　　　7孩子除了学习之外的事情也是拖拖拉拉。　　　8阅读时容易漏字、错行，阅读的速度很慢，读完之后也不知道大致意思。　　　9学习时或与人交流时经常提一些无关的问题，经常打断别人的讲话。　　　10孩子听辨能力较差，容易混听，如：相近的声调听辨分不清楚。　　　11家长的话经常左耳进右耳出，放学回到家也不知道老师讲了什么内容。　　　12注意力集中的时间很短，除了自己感兴趣的事，如：玩游戏、看电视等。　　　13对

3、什么事情都是三分钟热度，不能专注的学习一件东西。如：一会学钢琴一会学舞蹈，但坚持时间不长。　　　14孩子智力正常，但就是成绩不理想，很简单的题目反而容易出错，以前遇到过的题目还是做错了。　　　15课堂上不能跟上老师的思路，容易受其他事物的干扰，如：其他同学玩东西他也跟着玩，一点响动就东张西望　　　16听写或复述课文、句子时容易出错，对所学的东西忘得很快。　　　17即使听到家长或老师的话也不能很好的完成指令动作。　　　18没有时间观念，上学或者写作业总要家长催促。　　　19孩子畏难情绪严重，做事缺乏耐心。　　　20孩子想象力思维单一，如搭积木或玩具时玩法单一，不爱动脑筋。

4、　　　填表日期：