非酒精性脂肪性肝炎的诊断.pdf

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1、·490·实用肝脏病杂志2013年12月第16卷第6期JClinHepatol，Dec．2013．Vo1．16No．6·专家论坛·非酒精性脂肪性肝炎的诊断赵彩彦曹伟【摘要】非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的一种类型，是非酒精性脂肪肝(NAFL)进展为肝纤维化和肝硬化的重要中间阶段。及早诊断NASH并进行干预，可以改善NAFLD患者的预后。但目前国内外尚无统一的诊断标准。多数NASH患者无或仅有轻微的临床症状，由于检测手段的局限性，很难依靠某一种方法准确诊断NASH。只有根据病史、实验室、影像学和病理学

2、检查，同时结合无创诊断模型等进行综合评估，才能得出准确的诊断。【关键词】非酒精性脂肪性肝炎；诊断；病理学doi：10．3969／j．issn．1672—5069．2013．06．004在我国，成人非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发二、影像学筛查病率在15％(6．3％～27．0％)，已成为慢性肝病的重要影像学检查诊断脂肪肝具有较高的敏感性和特病因l】1。非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohep—异性。当肝脏内脂肪含量超过33％时，可用B超和CTatitis，NASH)是NAFLD的一种亚型，是指除外酒精诊断[8

3、1。腹部B超诊断脂肪肝的要点为：肝脏近场回声和其他明确的损肝因素所致的一种与胰岛素抵抗和弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；肝内管道结遗传易感性密切相关的肝脏损伤，其病理学改变与酒构显示不清；肝脏远场回声逐渐衰减[91。CT诊断依据精性肝炎相似。除NASH外，NAFLD还包括非酒精性为肝脏密度普遍降低，肝／脾CT值之比小于1．0l】01。脂肪肝(nonalcoholicfattyliver，NAFL)及由其演变的MRI对于脂肪肝的诊断价值有限，但在局灶性脂肪肝硬化和肝细胞癌l2．3l。NASH是NAFL发生进展性肝肝、脂肪肝合并

4、肿瘤以及脂肪肝与肿瘤的鉴别诊断上纤维化和肝硬化重要的中间阶段，是导致NAFLD进具有优势。展的限速步骤。及早诊断NASH并进行干预，可有效B超、CT和MRI对纤维化的诊断不敏感，仅在肝改善NAFLD患者的预后。纤维化晚期即肝硬化时才能发挥作用。近年来，应用一、确定NAFLD高危人群瞬时弹性超声、磁共振弹性超声、弥散加权MRI和磁NAFLD是全身代谢紊乱在肝脏局部的表现，主要共振波谱分析可区分轻度和显著肝纤维化，准确性和危险因素包括：年龄>50岁；肥胖，尤其是内脏性肥敏感性可达80％以上[1l,l，但这些技术并未得到广泛胖；糖耐量异常

5、或2型糖尿病；高血压；高脂血症；有普及。代谢综合征家族史；近期内体重波动明显。虽然三、病因诊断NAFLD好发于肥胖、糖尿病、高脂血症的中年妇女，但在我国2010年修订版《非酒精性脂肪性肝病诊是儿童、男性及体重、血糖和血脂均正常者也可发生疗指南》中，已将“非酒精性”定义为无饮酒史或饮酒脂肪肝，其中约有20％不能明确病因。当患者出现转折合乙醇量男性每周小于140g，女性每周小于70gr”]。氨酶异常，尤以AST水平升高为主时，应高度警惕其中并没有明确提出追溯的饮酒时间，一般国内学者NASH的可能。实验室检查还可发现高水平的血红蛋都将时间

6、定为过去的12个月内l1l。同时《指南》还强调白、细胞角蛋白18阳性等均与NASH密切相关。。。需要排除酒精性肝病、慢性丙型肝炎，自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病，还应除外药物(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等)、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状作者单位：050051石家庄市河北医科大学第三医院感染病腺功能减退症、库欣综合征、13脂蛋白缺乏血症以及科一些与胰岛素抵抗相关的综合征(脂质萎缩性糖尿第一作者：赵彩彦女，5O岁，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。主要研究方向：病毒性肝炎和脂肪性肝病

7、的诊治病、Mauriac综合征)等可导致脂肪肝的特殊情况㈣。实用肝脏病杂志2013年12月第16卷第6期JClinHepatol，Dec．2013．Vo1．16No．6·491·在临床上，NASH并非独立存在，常与其他疾病该类模型主要涉及与NASH发病机制相关的危并存，如药物性肝损伤、酒精性肝病、慢性病毒性肝炎险因素和实验室指标，如Gholam等发现AST、ALT、糖等，故需重视肝损伤病因的准确判断，警惕高危因素化血红蛋白联合糖尿病可预测NASH的发生p；对肝损害的协同作用。此时，对于肝病性质的判断比Francque等则应用超声和A

8、、空腹c肽共同诊断较困难，NASH易被忽视。NASH[331；此外，Campos等还将种族加入模型中。四、实验室检查CK18是近年来发现可预测NASH发生的新型生物标提示代谢综合征的生化检测指标l9，I4】：(1)高密度志物，可与纤维