给药品管圈成果汇报.ppt

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1、落实口服药看服到口QCC成果发布一、彩粒圈的形成王艺达王慧敏余艳萍明鸿珍李碧任一璧李秋萍陈苏娅张红艳周文僮杨玲成立时间：2012年9月6日活动次数：15次彩粒圈寓意口服药是彩色的，护士要分辨这一粒粒药物，将每一粒药给病人服下，保证治疗效果，促进病人康复；“彩”又寓意彩虹，意为护士们聚在一起经历风雨、群策群力、战胜困难、共同组成绚丽的彩虹。“粒”谐音为“力”意为给力，意味着护士是给力的健康守护者，守卫健康。二、主题选定评价项目主题院方政策重要性迫切性可行性圈能力得分顺序选定降低给药差错率55531194留置针规范管理33355194提高病人对探视制度的知晓率55533213提高

2、病人出院随访率33335175降低执行医嘱错误率55333234降低配液错误率55553232降低采血错误率55553232加强大小便标本管理55533213提高口服药看服到口率555552515表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少.五个主题分别依院方政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力予以评分提高口服药看服到口率主题选定理由口服药看服到口是保证病人安全用药的必要方法；三级甲等医院评选的要求；在院级、科级各种质量检查中，经常发现病人积攒大量口服药在床头柜内，易导致病人误服、错服。看服到口——将给药存在的安全隐患消灭在萌芽状态！四、把握现状对象：2012年9月－10月心

3、内科三楼病区看服不到口次数时间：2012年9月-10月方法：使用查检表进行统计看服到口次数：768次未看服到口次数：1013次2012年9月—10月共统计发药次数1781次查检表查检日总计发药次数未看服到口数原因备注（注明其它类的真实情况及次数）患者进食患者服药水温不合适药物统一包装患者外出其它2012年10月—11月看服不到口原因分布例数448例236例186例75例55例23例回顾改进前发药流程图主班从药房领药核对→按床号顺序摆药→责任班早8点发早服药→责任班11:30发中午服药→责白班17:30发下午服药。回顾要因分析环境方法人口服药看服到口率低病房无饮水机无发药车、水

4、杯、恒温水无发药登记本无吸管交接班不到位护士工作繁忙不同时段口服药统一包装发药后无检查发药时间与服药时间不相符发药流程不清晰病情变化病人习惯餐后服药工具口服药发放未看服到口率高的因果关联分析图不同时间需口服的药物统一包装无发药登记签名患者病情变化发药时间与进餐时间冲突患者外出护士工作繁忙(0,-2)(1,-2)(1,0)(5,-1)(3,0)(0,-1)(0,-3)(1,-2)服药饮用水水温不合适发药时间与服药时间不符心内科无发药登记签名患者病情变化不同时段需口服的口服药统一包装护士工作繁忙患者外出发药时间与进餐冲突发药时间与服药时间不符服药所需饮用水水温不合适治标问题过渡问

5、题治本问题冰山图如何提高口服药看服到口率圈员统计口服药看服不到口原因例数（次）百分比（%）累计百分比（%）发药时间与进餐时间冲突44844.244.2发药时间与服药时间不符23623.367.5服药饮用水水温不合适18618.485.9患者外出757.493.3不同时段需口服的药物统一包装555.498.7其它232.3100统计2012年10月-11月发药例数1781例，统计未看服到口数1013例柏拉图A:发药时间与进餐时间冲突B:发药收集与服药时间冲突C:水温不合适D:患者外出E:不同种类药物统一包装F:其它明确重点经过数据收集，并于2012年10月进行统计：发药时间与进

6、餐冲突（占44.2%）发药时间与服药时间不符（占23.3%）服药时饮用水水温不合适（占18.4%）以上3个问题列为本期改善重点。目标一缺陷例数目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)设定降低因发药时间与进餐时间冲突而发生缺陷的目标值目标值=-(448×44.2%×92%)=226222目标二设定降低因发药时间与服药时间不符而发生缺陷的目标值目标值=236-(236×67.5%×92%)=89缺陷例数147目标三设定降低因服药时水温不合适而发生缺陷的目标值目标值=186-(186×85.9%×92%)=39缺陷例数147原因1：发药时间与进餐时间冲突P计划1.改变发药时

7、间，改为6-9-15-21发放口服药。晨6点发晨服药（大多为降压药）、9点发早服药、15点发中午服药、晚21点发晚服及睡前服药。2、记录发药情况进行及签字。3、修订发药流程。D实施1、2012年11月2日对护士进行培训；2、2012年11月开始执行新的发药时间；3、2012年11月使用发药记录单进行记录；C检查1.圈长进病房询问发药情况，征询患者意见2.检查发药登记单使用情况A评价改进后效果良好实施日期2012年11－12月负责人心内科目标达成情况——发药时间与进餐时间冲突

8、改进前–改进后

9、

10、448–4