妊娠晚期出血性疾病.ppt

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1、妊娠晚期出血徐瑶重点内容：(1)前置胎盘：①定义、病因及分类；②诊断依据：症状、体征及B超检查；③对母儿的影响；④处理原则。(2)胎盘早剥：①定义、病因及分型；②易发生DJC的机制；③临床表现及诊断；④产前出血的鉴别诊断⑤处理原则。第一节前置胎盘一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。二、病因：①子宫内膜病变与损伤；②胎盘面积过大；③胎盘异常，如副胎盘等；④受精卵滋养层发育迟缓。三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类：①完

2、全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。四、临床表现及诊断：（一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37—40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述两者之间。（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可

3、发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。（三）阴道检查：一般不做。需在有输液、输血及手术条件下进行。（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，并可重复检查。（五）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。五、鉴别诊断：妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相鉴别

4、。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。六、对母儿的形响：1.产后出血：子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后出血。2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。4.早产及围生儿死亡率高。六、处理：一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作出决定。二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院卧床

5、休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。三）终止妊娠：1.．剖宫产术：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠

6、正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。2．阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。如出血多，应立即剖宫产。不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。第二节胎盘早剥徐瑶一、定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。二、病因：可能与下述因素有关：1.血管病变

7、：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。②机械性因素：腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。③子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。④子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压。三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)及混合型3种类

8、型。主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜