d—二聚体在临床中应用

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1、D—二聚体在临床中应用　　自1971年Wilson等人首先报道了应用纤维蛋白降解产物可用于诊断肺动脉栓塞（PE），D-二聚体的检测在诊断肺动脉栓塞方面发挥了巨大的作用。随着对D-二聚体研究的开展和深入，临床工作者对D-二聚体在临床中的意义认识日益深刻，使其在血栓前状态与血栓性疾病、原发性与继发性纤溶亢进、弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断、和恶性肿瘤的关系、溶栓治疗监测等方面得到了广范应用。1D-二聚体的生成与检测D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是

2、一个特异性的纤溶过程标记物。DD分子量约62000D，在体内半衰期>3h，主要经肾脏排泄。1975年，Gaffney[1]首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的”有用的工具”。1983年，Rylatt[2]等报道了用单克隆抗体检测D-Dimer（乳胶凝集法），当时被誉为”金标准”。90年代，ELISA分析法、乳胶增强免疫分析法等陆续出现，90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。目前，应用较多的检测方法主要有：酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集试验（LATEX）、胶

3、体金免疫渗透法、乳胶增强型免疫比浊法[3]。62临床应用D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、DIC、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。它的临床应用主要有以下几个方面。2.1DVT和PE的排除D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病[4]，如深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等。目前临床结合验前概率（PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE[5]。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg

4、/LFEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30%～35%怀疑有DVT/PE的患者免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。2.2弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断6大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-

5、二聚体升高，并且比FDP更灵敏，随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上[6]。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标[7]。2.3溶栓治疗的监测溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物（tpA），使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。FDP或D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标[8]。在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点[9]：①溶栓后D-二聚体含

6、量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发[10]。2.4D-二聚体和恶性肿瘤的关系大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。孔荣[11]等人对128例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定，结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高.有明显差异（P　　3

7、临床应用的局限性3.1D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。63.2由于D-二聚体检测的特异性较低（即针对某一疾病的诊断特异性），故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目[21]。3.3D-二聚体监测在不同部位敏感性不同，对远端血栓的敏感性低[22]。3.4D-二聚体在阴性时可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，并不能确诊DVT，只是DVT发病过程中可能的表现指标，其临床意义是检测阴形时可排除DVT，阳性时并不能确诊该病。3.5D

8、-二聚体是血液中纤维蛋白降解产物，其大小和抗原决定簇不可能完全相同，因此D-二聚体既没有国际标准、国内外均无统一标准品，也无行业标准品。4D-二聚体临床应用时的注意事项临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。D-二聚体是一项阴性排除试验。作为一种无创性检查手段，在PE、DVT、DIC排除诊断中有十分重