接诊记录表(高血压).doc

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1、接诊记录表姓名：王秀萍性别：女年龄：52岁编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：主诉暂无明显症状，既往高血压病史，无过敏史就诊者的客观资料：BP:144/95mmhgT:36.6R:18次/分P：85次/分查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽部轻度充血，鼻粘膜充血水肿，有分泌物，浅表淋巴结触及无异常。心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。腹平坦软，无压痛。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。心理行为正常。评估：高血压处置计划：1.坚持适当适度锻炼，勿劳累。2.保持心情舒畅，勿生气。3.低盐、低

2、脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。4.给予口服药物治疗：硝苯地平缓释片，一次20毫克，一日2次，口服5.及时复诊医生签字：接诊日期：2017年09月14日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健

3、康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。