公卫接诊记录表.doc

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1、接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。就诊者的客观资料：查体T36.2℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg身高144cm体重48KgBMI23.15Kg/m2神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。评估：

2、1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识：血瘀质处置计划：1、诊断计划：定期复查血脂2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持

3、乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月<医生签字：接诊日期：2015年5月5日接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病6年，2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日2片/次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压情况。年度健康体检。就诊者的客观资料：查体T36.7℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg身高140cm体重44KgBM

4、I22.45Kg/m2神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、肝功、肾功未见明显异常，尿常规示：白细胞+1隐血+-空腹血糖6.13mmol/l;心电图示：左心室肥大、ST-T改变。中医体质辨识：气虚、阴虚评估：1、血压控制不满意;2、尿常规异常;白细胞+1.隐血+-3、心电图异常;左心室肥大、ST-T改变4、中医体质辨识：气虚、阴虚处置计划：1、诊断计划：定期复查心电图、一周后复查尿常规、监测血压2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：<1>血压控制不满意，遵医嘱，按时服药，不要突

5、然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录，血压控制≦140/90mmHg以下，两周后随诊，血压控制满意后每周自行测血压一次，如有不适及时到医院就诊。<2>注意休息，多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，一周后复查尿常规。<3>低盐低脂低胆固醇饮食（盐<6g,油<25g)，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。<4>适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。<5>建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗<6>中医保健：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神,不宜

6、多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物，宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻等；按摩穴位保健，选穴：气海、关元、太溪、三阴交。<7>定期随访，预约下次体检时间：2016年5月医生签字：接诊日期：2015年5月5日接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病5年，遵医口服硝苯平缓释片20mg/次1次/日，近几日自感头晕、手脚麻木，睡眠欠佳，二便正常，一个月来没有户外活动，测血

7、压，了解血压情况。年度健康体检。就诊者的客观资料：查体T36.2℃P60次/分R18次/分BP154/86mmHg身高154cm体重71KgBMI29.94Kg/m2神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：尿常规、肝功、肾功未见明显异常，血常规示：WBC12.1*109/l中性粒细胞9.8*109/l,空腹血糖6.08mmol/l;心电图正常。中医体质辨识：痰湿质评估：1、血压控制不满意;2、血常规示：WBC12.1*109/l中性粒细胞9.8*109/l3、肥胖4、中医体质辨识：痰湿质处置计划：

8、1、诊断计划：一周后复查血常规、监测血压2、治疗计划：适当运动，减体重、调整用药、中医保健3、健康指导：<1>血压控制不满意，调整用药（硝本地平缓释片2次/日20mg/次），不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录，血压控制≦140/90mmHg以下，两周后随诊，血压控制满意后每周自行测血压一次，如有不适及时到医院就诊。<2>血常规异常，无特殊临床症状，注意休息，多喝水，多吃新鲜蔬