病人对医院服务满意度调查表82089.doc

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1、医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。第一部分个人一般情况就诊科室：填表时间：年月日A1.门诊时间：年月日。A2.性别：□男□女A3.年龄：□＜18岁□18～25岁□26～35岁□3

2、6～50岁□51～60岁□61岁～A4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它A5.职业：□工人□农民/农民工□公务员□事业单位人员□专业技术人员□企业职员□个体工商户□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他A6文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他A7.居住地：□城镇□乡村A8.付费类别：□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)第二部分就医背景A9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□否如果否，大约是第几次？________次A10.您家庭的人平均年收入：□＞15000元□15

3、000～12000□11999～9000□8999～6000□＜6000A11.您是否给过医务人员额外报酬？□是□否如果是，以何种方式（可选择多项）？□送红包□送礼物□请吃饭□送购物卡其它(请写出)A12.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它9对门诊医疗服务的满意度所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容。一、医院环境设施B1您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1．很不满意2.不

4、满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B2您对门诊(候诊区、诊室)的安全情况1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B3您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B4您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B5您对医院的指示牌和门牌1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B6您对医院的绿化、公共设施1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B7您对医院食堂饭菜的质量1．很不满意2.不满意3.一般

5、4.满意5.很满意6.不了解二、工作人员的服务态度B8您对1楼大厅导诊人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B9您对门诊挂号、收费人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B10您对就医楼层的分诊人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B11您对接诊医生的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B12门诊药房人员（1楼）的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解B13您对医院食堂工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意

6、3.一般4.满意5.很满意6.不了解如果您在注射室接受了相关治疗（静脉注射等），请回答：B16您对护士的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解如果您本次就诊做了相关的辅助检查或治疗，请回答：您在哪些科室做了检查或治疗？（此处需要根据具体医院修改）□检验科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解9□生化科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□微生物科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□病理科您

7、对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□核医学科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□放射科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□超声科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□理疗科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□针灸科您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解□放疗科您对此

8、科室工作人