踝关节骨折后外侧入路(徐海林教授).pdf

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1、踝关节骨折的手术治疗策略北京大学人民医院姜保国踝关节损伤的诊断•X线诊断•MRI检查•CT检查X线诊断•踝关节的正侧位•踝穴位X线片踝关节内旋20°位前后位片清晰显示踝穴。踝穴位片常用的X线评价指标MillerSC:OrthopClinNorthAm26:363-373,1995.MRI检查•踝关节软骨损伤•三角韧带损伤•距腓前韧带软骨损伤CT检查•三维CT的应用，立体、直观地显示骨折•准确显示后踝骨折块的位置及大小•踝关节骨折时应作为常规检查踝关节骨折的治疗策略手术适应症移位超过1mm的不稳定踝关节骨折应行切开复位内固定术手术时机选择•受伤6-8h内无明显下肢肿胀者或有开放性伤口的病人，

2、急诊进行手术•受伤时间超过8h并有明显肿胀者，应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、患肢抬高、冰敷，足底静脉泵等治疗，肿胀消退后行手术治疗•如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行紧急的切开复位。踝关节骨折分型•Denis-Weber分型•Lauge-Hansen分型手术治疗的要点•恢复踝穴正常解剖关系•骨折复位的顺序，外踝、后踝、内踝外踝骨折的处理•腓骨骨折固定方式：3.5mm钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克氏针张力带等。中上段骨折是否处理？？钢板?克氏针？旷置？关键看下胫腓联合是否稳定如何判断术中外旋应力试验hook试验腓骨长度的恢复----外踝Shenton‘s线正常异常术前正位侧位术

3、后正位侧位外踝骨折的克氏针张力带内固定术前侧位正位术后正位侧位外踝骨折板钉内固定术前正位侧位术后正位术前正位侧位外踝A型骨折行空心钉固定内踝骨折的处理4.0mm拉力螺钉、克氏针张力带、可吸收螺钉固定注意1.骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，如行前述方向固定可能会×导致骨折向上移位2.螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性。术前正位侧位术后正位侧位内固定取出术后正位侧位单纯内踝骨折术前侧位正位术后正位侧位内踝骨折可吸收钉固定后踝骨折的处理•术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位。•后踝骨折块如涉及到关节面

4、（>25%）时应尽量解剖复位以减少继发创伤性关节炎的可能性。•术中透视观察关节的平整性是否恢复！后踝骨折的入路•前方入路：通过外侧切口复位，从前往后固定•后外侧入路：在跟腱和腓骨长短肌腱间显露后踝固定以上适用于外侧骨块•内侧入路：扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块后踝骨折的从前向后螺钉固定模式图外侧入路，前-后固定后外侧入路后-前固定后踝骨折的入路whoisthebest？•外侧入路•后外侧入路外侧入路前向后固定Advantage•操作简单，损伤小•内固定去除容易Shortage1.间接复位，复位效果欠佳2.固定生物力学强度欠佳后外侧入路后向前固定Advantage•直接复位，复位效果佳•生

5、物力学强度可靠Shortage1.损伤较大2.取出亦较困难•术前抉择移位较大后外侧入路better移位不明显尽量采用外侧入路术中判断后踝骨块复位•外旋50°侧位，避开腓骨钢板遮挡•术中CT应用best！后踝骨块内植物选择•接骨板较大骨块，生物力学强度•螺钉较小骨块Thanksforyourattention