深静脉血栓形成风险评估表 (1).doc

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1、下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：1外伤或骨折部位是：9脊髓损伤、瘫痪14既往有无以下疾病史：①DVT或肺栓塞病史2年龄：＜40岁、40~60岁、＞60岁10肢体需要制动②恶性肿瘤3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）11卧床③下肢静脉系统疾病5手术时间：＜45min、＞45min12肥胖④有无服用避孕药史6全麻13吸烟史⑤糖尿病病史7术中应用止血带14血液高凝状态⑥肾病综合症8重度创伤⑦血液系统疾病DVT危险等级（根据骨科

2、大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁无危险因素低度危险<60岁无危险因素基本预防中度危险手术时间<45’手术时间<45’手术时间>45’40~60岁＜40岁无危险因素有危险因素无危险因素中度危险>60岁<60岁无危险因素有危险因素基本预防+物理预防高度危险手术时间<45’手术时间＞45’＞60岁40~60岁有危险因素有危险因素高度危险>60岁有多项危险因素基本+物理+药物极高危手术时间＞45’＞40岁有多

3、项危险因素极高危>60岁重度创伤、卧床、有多项危险因素基本+物理+药物+…骨科大手术重度创伤脊髓损伤根据上述危险分度，您的风险为：低危中危高危极高危。预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□2、物理措施：间歇充气加压装置，使用拒绝使用。穿弹力袜：使用拒绝使用3、药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师/护士＿＿＿＿＿年月日