ITP首次病程记录.doc

《ITP首次病程记录.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、患儿zyj，男孩，1岁，因“发现皮肤瘀斑4天”于2012年11月18日由门诊收入院。病例特点：1.患儿男孩，1岁，发现皮肤瘀斑4天。2.缘患儿4天前无明显诱因出现膝部、踝部部皮肤片状瘀斑，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适，未予就诊。1天前患儿皮肤瘀斑明显增多，耳廓、胸前、背部、臀部、腿外侧均可见散在点状、片状瘀斑，今来我院门诊就诊，门诊查血常规示：WBC5.60×10^9/L，N41.70%，L50.60%，RBC3.67×10^12/L，HGB102g/L，PLT21×10^9/L，MPV11.3fL，PCT0.

2、023%，PDW17.7%。门诊收住院系统治疗。入院症见：患儿精神可，胃纳、夜眠可，大小便正常。3.体查：T36.8℃，R26次/分，P112次/分，Wt14kg。精神一般，面色正常。全身皮肤完整，耳廓、颈后、胸前、腰背部、臀部、大腿外侧、膝部、腘窝、小腿胫前、踝部均可见散在针尖大小出血点，部分为片状瘀斑，呈不对称分布，不高出皮肤，压之不退色，无瘙痒。浅表淋巴结未扪及肿大。双侧睑结膜无苍白。口唇红润，舌体、上颚、咽腭弓可见散在出血点，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率1

3、12次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔白，指纹淡红，透风关。4、辅查：11.18本院门诊血常规：WBC5.60×10^9/L，N41.70%，L50.60%，RBC3.67×10^12/L，HGB102g/L，PLT21×10^9/L，MPV11.3fL，PCT0.023%，PDW17.7%。辨病辨证分析：患儿男孩，1岁，发现皮肤瘀斑4天。四诊合参，本病当属中医之“紫癜”范畴。缘患儿先天禀赋不足，气虚则统摄无权，气不摄

4、血，血溢脉外故见瘀点、瘀斑，舌淡红，苔白，指纹淡红，透风关主虚证。本病病位在脾，积极治疗，预后可。中医鉴别诊断：本病与奶麻相鉴别，后者多为急起发热，发热3-4天后体温骤降，同时全身出现玫瑰红色小丘疹，皮疹以躯干、腰部、臀部为主，而本病以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑为主症，结合患者病史、症状、体征，两者不难鉴别。中医诊断：紫癜　　　　　　　　气不摄血西医诊断依据：1、患儿男孩，1岁，发现皮肤瘀斑4天。2、查体：T36.8℃。精神一般，面色正常。全身皮肤完整，耳廓、颈后、胸前、腰背部、臀部、大腿外侧、膝部、腘窝、小腿胫前、

5、踝部均可见散在针尖大小出血点，部分为片状瘀斑，呈不对称分布，不高出皮肤，压之不退色，无瘙痒。浅表淋巴结未扪及肿大。双侧睑结膜无苍白。口唇红润，舌体、上颚、咽腭弓可见散在出血点，双侧扁桃体无肿大。颈软，心肺正常。腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。3、辅查：11.18本院门诊血常规：WBC5.60×10^9/L，N41.70%，L50.60%，RBC3.67×10^12/L，HGB102g/L，PLT21×10^9/L，MPV11.3fL，PCT0.023%，PDW

6、17.7%。西医鉴别诊断：本病与过敏性紫癜相鉴别，后者为出血性斑丘疹，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，查血小板正常。束臂试验阳性。根据症状、体征、辅查可鉴别。西医诊断：免疫性血小板减少性紫癜　　诊疗计划：　　１、儿科常规护理，一级护理，高病重。卧床休息，勿剧烈运动，避免外伤。　　２、流质饮食，忌辛燥之品。　　３、完善相关检查：三大常规，凝血功能，免疫五项，抗“O”，CRP定量等。　　４、中医以健脾养心，益气摄血为法，方选归脾汤加减，患儿拒服，暂不予。5、西医予地塞米松静滴抗血小板抗体，补充维生素C，西咪替丁

7、护胃等治疗。6、辩证调护：慎饮食，避风寒。