乳酸监测的临床意义.doc

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1、乳酸监测的临床意义  乳酸可作为反映组织缺氧一个较为敏感、可靠的指标，并有估价病人的预后，有一定的实用价值；特别是乳酸测量电极的成功研制，使快速、简便测量血内乳酸成为可能，大大推动了乳酸监测在临床的应用。本文就乳酸的生成和代谢及对其监测的临床意义进行综合评价，现综述如下。   一、乳酸的生成和代谢   葡萄糖无论在有氧或乏氧状态，均先氧化成丙酮酸，如细胞内PO2高于临界水平，则丙酮酸可完全氧化成水和CO2；反之，如PO2低于临界水平或细胞呼吸被CO、CN等毒性物质所抑制的情况下，线粒体不再能把组织代谢中所产生的还原型辅霉I（NADH）

2、脱氢为氧化型辅酶I（NAD+）。代谢过程中所必需的NAD+，只有通过在胞浆中由堆积的内酮酸从NADH接受氢不定期还原成乳酸而再生出来，这就导致了乳酸的大量生成和ATP形成减少。与此同时NAD+的缺乏和ATP减少一方面抑制乳酸转化成糖（糖异生代谢），另一方面刺激糖酵解以补充机体对ATP的需要，加速了乳酸过多生成的恶性循环。   乳酸与丙酮酸间的相互作用如下式：丙酮酸+NADH+H+=乳酸+BAD+；这种反应总的作用形式为：乳酸=Keq×[丙酮酸]×[NADH]/[NAD+]×[H+]，其中Keq为乳酸脱氢酶反应平衡常数。由此可见乳酸浓度

3、由下列因素所决定：（1）丙酮酸浓度（2）细胞质内NAD还原型与氧化型比例（即细胞质NAD的氧化还原作用能力）；（3）细胞质的H+浓度。   细胞缺氧性影响（即线粒体表面氧分压低于临界水平）可使丙酮酸浓度及细胞质NADH/NAD+比例升高。   丙酮酸不仅可与乳酸互相转化，也能与丙氨酸、苹果酸及草酰乙酸互相转化，因此所有这些物质均能继发性地影响乳酸的浓度。   Huckabee指出，丙酮酸浓度的升高对乳酸浓度的升高起一定作用。他观察到在不改变乳酸与丙酮酸成比例情况下，随着丙酮酸浓度升高，乳酸浓度也升高；然而在乳酸与丙酮酸比例（L/P）升

4、高的情况下，乳酸浓度的升高，反映了氧化还原能力的减低（即增加NADH/NAD+）。Huckabee也曾广泛注意乳酸与丙酮酸比例升高可提示细胞缺氧。Cohen等指出，除细胞缺氧因素外，其它因素也可使L/P比例升高。   二、乳酸监测的临床意义   正常人动脉血乳酸浓度为0.1~1mmol/L，此浓度反映乳酸产生速率与移除速率间的平衡。由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高 ，当乳酸浓度超过去时1.5~2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。 Schuster等研究的结果显示：乳酸

5、（LA）水平与病人的预后有密切关系，认为治疗后LA浓度变化对治疗效果是一个很好的评价。治疗后尽管pH恢复正常，如LA浓度仍处于高水平，则病人100%死亡；若经过治疗后LA浓度下降，则预后较好。   （一）低氧血症性缺氧与乳酸   低氧血症性缺氧有慢性与急性两种情况，这两者对机体的影响显然是不一样的。慢性低氧血症的病人所伴随的继发性红细胞增多，心排血量增多，血红蛋白对氧释放量增多等均可缓解机体组织的缺氧，所以不会血乳酸升高。   相反，当机体出现急性缺氧时，都伴血乳酸的急剧升高。在人体，当吸入15%氧时，血乳酸就表现出一定程度增高；当吸

6、入10%氧时，10分钟内血乳酸浓度就较对照值增加1~2倍。急性呼吸窘迫综合征的病人，哮喘发作的病人以及分娩期宫内窒息的胎儿，都表现出严重的乳酸升高。由于乳酸可较好地反映机体缺氧情况，乳酸的测定与Apgar评分的良好相关性，而且由于分娩期从胎儿头皮微量取血比较容易，可持续监测整个分娩期胎儿的氧合情况；因此有人认为乳酸测定是监测胎儿分娩期窒息最好的指标。   严重急性低氧血症对肝脏的影响十分明显。犬吸入12%氧时，PaO2从89mmHg下降到来47mmHg，此时肝脏由乳酸摄取转化变成产生释放乳酸。这显然对血乳酸升高起了重大作用。   （二

7、）低血流缺氧与乳酸   低血流性缺氧如心源性、出血性及感染性休克在临床上最常发生，尽管原因不同，但其与乳酸的密切相关性都得到了证实。   有临床研究表明，30例感染性休克病人乳酸水平较择期手术组明显高（P<0.01），其血浆浓度与病人术前休克程度、血pH值相关，同时与病人的预后也有良好的相关性。非MOF（多脏器衰竭）组20例病人手术治疗后3~10天乳酸开始下降，到出院时已降至大致正常范围。而MOF组成10例病人乳酸水平持续升高或下降较非MOF组晚，特别是6例死亡病人乳酸在第3天开始急剧升高，死亡前达峰值。   有人对52例不同休克病例

8、的分析表明，如血乳酸低于1.4mmol/L，则病死率为0；血乳酸低于4.4mmol/L，病死率为22%；血乳酸低于8.7mmol/L；病死率为78%；如血乳酸超过13mmol/L，则病死率达成100%。分析结果还发现血乳