重症心肌炎详解课件.ppt

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1、重症心肌炎的个案护理深圳市孙逸仙心血管医院姓名：曾文清科室：CCU学习内容定义心肌炎：是指各种原因引起的心肌的炎症性病变临床上，心肌炎的病因以病原微生物感染多见，尤其是病毒性心肌炎。病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎病因及发病机制病因最主要是柯萨奇A、B病毒，其次是ECHO病毒、腺病毒、流感病毒、肝炎病毒等发病机制具体不详，可能机制有以下方式1、病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管2、由免疫机制产生的心肌损伤临床表现取决于病变的广泛程度和严重性前驱症状41-88%病人有感冒样症状，或消化道症状，多在病前1-3周出现心脏

2、表现心悸，胸痛，呼吸困难，水肿甚至阿斯综合征体征1、心动过速，但与发热程度不平衡2、各种心率失常，尤其是室性期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞3、严重者可有心力衰竭、心源性休克等体征辅助检查1.心电图心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据；S-T改变、病理性Q波、各种心律失常的表现。24小时动态心电图对了解心律失常有重要帮助。2.X线检查心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较轻者，心界可完全正常。发生心力衰竭时出现肺淤血征象、胸腔积液的征象。3.超声心动图可以判断是否有心脏扩大、左室射血分数降低、心包积液等辅助检查4.血液检查心肌坏死标志物如C

3、K、CKMB、TNI等在急性期升高，慢性心肌炎多在正常范围。5.心内膜心肌活检是诊断心肌炎的可靠依据，可见心肌的炎症细胞浸润、心肌细胞的变性和坏死6.有条件者可做病毒分离或抗体测定。病例：患者柏女士，女性，27岁，因“乏力6天，加重2天”于2016年04月01日20时50分由外院转入院。一）病史特点：1.青年女性，起病急，病情危重。2.患者6天前无明显诱因出现发热、乏力、干咳、头痛、头晕，测体温最高37.5℃，曾予口服抗病毒治疗，症状未见好转，乏力呈进行性加重，2天前患者出现夜间不能平卧、活动时气促加重，曾有排一次稀便。今下午入13：32入西丽人民医院查血白细

4、胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例85.3%，血红蛋白125g/L，AST109U/L，CK266U/L，CKMB44U/L，LDH466U/L，肌钙蛋白I阳性，心电图示心动过速伴不完全性右束支传导阻滞，下壁呈QS伴ST段抬高，广泛导联ST段压低，心率158次/分，于15：40急诊转入南山区人民医院，患者神志清晰，四肢冰凉，心率129次/分，血压87/59mmhg。病程记录心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，肢导联低电压，V1－V3导联、右室导联ST段抬高约0.1-0.2mv，伴广泛导联ST段压低。查肌钙蛋白I15.53ng/ml，BNP1300pg

5、/ml，入院后予达菲、病毒唑抗病毒、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠、万爽力营养心肌、多巴胺、西地兰强心治疗、速尿利尿及纠酸等对症治疗，曾行超声心动示射血分数低（小于20%，具体不详），诊断“重症病毒性心肌炎心源性休克急性上呼吸道感染”，现为进一步治疗收入我科，转运过程中，患者持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入，面罩吸氧末梢氧饱和在99%，血压波动在80/50mmHg。病程记录入院后患者神志清晰，心电监护示房速心律，心率140次/分，血压75/44mmHg（持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min），SO290%（鼻导管

6、吸氧3L/min）神志清晰，颈静脉充盈。将鼻导管改为面罩吸氧，末梢氧饱和可上升至96-98%，将多巴胺上升至7ug/kg.min静脉泵入，胺碘酮1mg/min静脉泵入，血气分析示：PH7.47，PCO227mmHg，PO272mmHg，血钾3.5mmol/L，乳酸4.1mmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，氧饱和度95%，吸氧60.0%。病程记录于置入IABP治疗，患者置入IABP后反搏压最佳可达95mmHg，平均压72mmHg，心率为窦性心律，心率89次/分，SO298%，持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入患者于22：40再次

7、出现血压进行性下降，将多巴胺最大剂量加至20ug/kg.min、多巴酚丁胺10ug/kg.min、去甲肾上腺素15ug/min静脉泵入，反搏压可维持在81-90mmHg，平均压波动在41-69mmHg，心电监护再次出现房速，最大心率可达165次/分。病程记录化验结果回报示：白细胞21.60×10^9/L，血红蛋白132g/L，血小板325×10^9/L，嗜中性粒细胞绝对值18.78×10^9/L，钾3.50mmol/L，钙1.95mmol/L，碳酸氢根20.8mmol/L，肌酐66umol/L，肌酸激酶292U/L，肌酸激酶同工酶53U/L，乳酸脱氢酶458U

8、/L，α羟丁酸脱氢酶518U/L，肌钙