重症心肌炎教学ppt课件

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1、小儿重症病毒性心肌炎－－诊断与治疗枣庄市妇幼保健院急诊科孔祥辉VM为小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病毒感染的一部分。小儿VM的发病有增多趋势，但大多数为轻症，预后良好；少数为重症，表现为猝死、严重心衰、严重心律失常、心源性休克，预后差，死亡率高，即使存活相当一部分留有后遗症，影响患儿的日常生活质量。早期识别和早期治疗重症VM非常重要小儿重症病毒性心肌炎前言病毒性心肌炎的国外诊断标准小儿重症病毒性心肌炎1966年Smith5条诊断标准1971年Koontz1974年Lowes1976年Scholmeric

2、h相继提出了诊断标准，但这些标准均缺乏确诊条件。1981年日本厚生省提出7条诊断标准前驱症状出现10日内有心脏症状心音遥远和奔马律X线示心脏增大出现下列心电图改变：ST-T改变、Q-T间期延长、低电压、QRS电轴改变、异常Q波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等超声心动图示心功不全心肌酶升高双份血清病毒抗体升高2倍以上。该标准缺点为无确诊条件小儿重症病毒性心肌炎病毒性心肌炎的国外诊断标准国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的诊断标准。达拉斯标准为：治疗前分为：活动性心肌炎；边界性心肌炎；无心肌炎发现；治疗后分

3、为：进展或持续性心肌炎；恢复期心肌炎；心肌炎治愈。病毒性心肌炎的国外诊断标准1983年首次制定1994年加以修订:修订后的诊断标准在应用过程中出现了VM诊断扩大化趋势，给家庭造成了一定的负担，对患儿带来了一定的行为和心理问题。1999年又加以修订，去掉了过去标准中的次要标准，只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修订，病原学诊断标准未做改变。病毒性心肌炎的国内诊断标准临床诊断标准---1999年制订小儿重症病毒性心肌炎急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、I

4、I、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性。病原学诊断标准小儿重症病毒性心肌炎确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同

5、型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。病原学诊断标准小儿重症病毒性心肌炎具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的依据支持诊断者。同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性AVB、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药

6、物引起的心电图改变。病毒性心肌炎确诊依据1.诊断标准的排它性DCM：鉴别较为困难，主要通过超声心动图和心肌活检明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要。受体功能亢进：可出现室性心动过速、窦性心动过速伴ST-T改变。迷走神经张力过高：一度或二度房室传导阻滞风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很难鉴别。对病毒性心肌炎诊断标准的认识小儿重症病毒性心肌炎2.关于心肌酶的认识小儿重症病毒性心肌炎对病毒性心肌炎诊断标准的认识心肌酶谱提法不正确，GOT、LDH、CPK存在于许多组织中。警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分

7、依赖强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值LDH1LDH2：判断心肌炎的敏感性为33%CK-MB：正常人血清中含量小于5%，94~95%为CK-MM；当CK-MB在血清中的含量大于6%时有意义；但25~50%心肌炎患儿，尤其累及传导系统者CK-MB可正常，有部分健康儿CK-MB持续升高而无任何临床症状。GOT：对心肌炎的诊断意义不大，正常情况下血清内有胞浆内的GOT（s-GOT）而无线粒体内的GOT（m-GOT），当血清中m-GOT/s-GOT大于0.25时，若能排除其他情况可以考虑有心肌损伤。对病毒性心肌炎诊断标准的认识小儿重症病毒性心肌炎对病毒性心肌炎诊

8、断标准的认识小儿重症病毒性心肌炎（1）心电图改变有5