皮肤病的症状、体征与诊断课件.ppt

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皮肤病的症状、体征与诊断《安德鲁斯》 皮肤病的体征(一)原发损害——最初的损害1、斑疹（斑片macules，patches）：各种大小不一，局限性的皮肤颜色改变，不高起也不凹陷（不可触及）。可为环状、卵圆形或不规则状，与周围皮肤界限清楚或模糊不清。斑疹可为全部或部分的皮疹，也可仅为早期的皮疹。如果损害轻度高起，就称为丘疹（或麻疹样皮疹），直径1cm或以上叫斑片，如鲜红斑痣或白癜风2、丘疹（papules）：局限性坚实隆起而无可见的液体存在，大小不一，直径<1cm,外观呈尖顶，圆顶、圆锥形、顶部平坦或脐窝状，颜色可为白色（粟丘疹）、红色（湿疹）、淡黄色（黄瘤病）或黑色（黑素瘤）。如果覆盖有鳞屑称为鳞屑性丘疹。“斑丘疹”不应使用，因为并不存在斑丘疹。但一处皮损中可同时存在斑疹和丘疹，典型的麻疹样皮疹。 原发损害3、斑块（plaques）：为较大的丘疹（或丘疹融合），直径>1cm,常呈扁平状，但中央可有凹陷或为正常皮肤。4、结节（nodules）：在形态上与丘疹相似，但直径>1cm.常位于真皮或皮下脂肪中。5、肿瘤（tumors）：柔软或坚韧的，可自由移动或位置固定的团块，其大小和形状不一（一般直径>2cm)。通常专指新生物。隆起或位置较深，有些有蒂（纤维瘤）。其坚硬度取决于损害的内容物。有些肿瘤长期稳定不变，而另一些则可增大或破溃。 原发损害6、风团（wheals）：易消退的水肿性平顶样隆起，大小不一。常为卵圆形或弓形外观，颜色为粉红色至红色，绕以粉红色晕，散在分布或融合成片。损害常发展迅速。因风团是荨麻疹的原发损害，因而以风团为主要表现的疾病常被描述成“荨麻疹性损害”（如荨麻疹性血管炎）。皮肤划痕征或压迫性风团即为明显的例证。 原发损害7、水疱（vesicles）：局限性、含液态的表皮隆起物，直径1~10mm，呈灰白色或因浆液性渗出而呈黄色，或因混有血液而呈红色。疱顶部可呈圆形、尖锐，或有脐凹，如疱疹性湿疹。水疱可散在分布、不规则分布、呈簇状分布如带状疱疹，或呈线性分布如漆酚（毒葛）引起的过敏性接触性皮炎。它们可以直接形成或在斑疹或丘疹的基础上形成，并且一般在短期内失去水疱的特征。当内容物为浆液脓性时，损害称为水疱脓疱。水疱可由一个腔或多个腔组成，内含液体。 原发损害8、大疱（bullae）：圆形或不规则形的水疱，内含浆液或脓性浆液。与水疱区别在大小，1cm。位于表皮浅层，疱壁松弛而薄，易于破裂，破裂后薄壁的残余部分可存在，并与渗出物一起干燥后形成薄痂；或留下肉色潮湿的基底面，可被浆液脓性或脓性渗出物覆盖。少见有基底不规则增生（增殖型天疱疮）。当大疱位于表皮下时，则疱壁紧张，并可形成溃疡和瘢痕。 原发损害Nikolsky征：指一种诊断方法，指对大疱性皮疹的无水疱性皮肤施加侧压，会导致上皮剥脱。Asboe-Hansen征：指当对水疱顶部施压时水疱向相邻的无水疱皮肤部分扩展。出血性大疱在天疱疮、带状疱疹、严重的大疱性药物反应和硬化性萎缩性苔藓常见。 原发损害9、脓疱（pustules）：内含脓性物质（常为坏死的炎性细胞）的皮肤小隆起。可以开始就表现为脓疱，或从丘疹或水疱发展而来。 （二）继发损害1、鳞屑（scales）：为干性或油性的层状角蛋白团块。有糠秕状（花斑癣），有较粗糙（湿疹或鱼鳞病），层状（银屑病），大片表皮剥脱（中毒性表皮坏死松解症、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征以及于感染相关鳞屑，如猩红热）。鳞屑出现提示：表皮出现病理变化，其组织学上常伴有角化不全。 继发损害2、痂（crusts):可为干性、金黄色、柔软、易碎而表浅，见于脓疱疮;或为黄色，如黄癣;可为厚、硬且结实，如三度烧伤;或板层状、隆起、褐色、黑色或绿色的团块，如晚期梅毒（蛎壳疹）3、表皮剥脱和擦伤（抓痕）：表皮剥脱是一种点状或线状的擦伤。擦伤是机械性创伤或连续摩擦造成的损害。可致感染、脓疱或蜂窝织炎及相邻淋巴结肿大。一般剥脱时间越长，程度越深，则反映诱因的瘙痒越严重。然而扁平苔藓例外，虽然其瘙痒严重，却很少有表皮剥脱。 继发损害4、裂隙（fissures）指深达表皮或真皮的线状裂纹。当皮肤增厚并因炎症和干燥而失去弹性时，常出现裂隙，尤其是在经常活动的部位。当皮肤干燥、遇冷、吹风、接触水和洗洁剂可出现刺痛和烧灼感，提示已存在镜下裂隙了，即所谓的皲裂。5、糜烂（erosions）当某处表皮全部或部分缺失后可形成糜烂，如水疱破裂后。可形成或不形成痂，但愈合不留疤痕。 继发损害6、溃疡（ulcers）因表皮全层和部分真皮缺失而形成的圆形或不规则性的凹陷。可以很表浅，深度几乎不超过表皮，其基底部由真皮乳头层构成，如见于营养不良性大疱性表皮松解症；也可深度真皮、皮下组织或更深，如见于腿部溃疡。愈合留下瘢痕。7、瘢痕（scars）由新鲜结缔组织构成，它可替代真皮或更深部位的缺失组织，这是外伤或疾病造成的结果，也是正常的修复过程。瘢痕类型可以是特定疾病的特征性表现，如扁平苔藓和盘状红斑狼疮。瘢痕可较薄并呈萎缩性，或形成瘢痕疙瘩（胸前）。 二、一般性诊断1、涂片和培养：细菌和真菌检查2、皮损的活检和组织学检查：炎症性皮肤病、潜在感染性疾病和因免疫受损而致临床形态不典型的皮肤病。 （一）病史1、年龄、健康状况、职业、爱好、生活环境、发病情况、持续时间和疾病过程，以及既往治疗的效果，类似疾病和其他相关疾病的家族史。2、完整的用药史是最重要的病史内容之一：包括处方药与非处方药，营养品和草药，药物反应很常见，并可诱发通常与药物无关的疾病。外用药也重要。3、其他疾病、国外旅游史、生活和工作环境、季节规律和复发情况。如圣华金河热，麻风、利什曼病和组织胞浆病；性倾向和性活动也与皮肤病有关，如性病及寄生虫感染。 （二）检查自然光、UV（白癜风和黑色素瘤）、wood灯（头癣、花斑癣和红癣）触摸（硬度和波动感），摩擦（鳞屑），刮除术（病变基底部情况），色素沉着性损害，尤其是婴儿，应摩擦看是否引发Darier征（出现风团），诊断色素性荨麻疹。细心观察全部皮疹，了解分布和形状，最后完全脱去衣服，站在一定距离观看。 （三）损害的详细诊断1、分布：可沿皮纹（玫瑰糠疹），皮区（带状疱疹）或Blaschko线（表皮痣）分布。损害可呈簇状2、演变3、消退4、聚集 5、构形6、颜色7、硬度8、感觉过敏9、毛发、甲与口腔粘膜