浅析重症感染教学文稿.ppt

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1、流行病学时间到了最近的一百年，随着科学的进步，人类终于能够有勇气、有智慧、有力量地向所有威胁人类健康的致病菌们宣战了！从一个个单枪匹马的科学骑士，到成百上千有组织有规划的科学大军，人类在征服病菌的道路上取得了一个又一个的伟大胜利！流行病学但是……人类真正胜利了吗？事实是：近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-50%。在美国，每年大约有22万人死于脓毒症。随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。多重耐药泛耐药……重症感染与脓毒症感染：是指一定环境下，病原

2、微生物突破机体的防御功能，侵入机体，与机体相互作用引起的不同程度的病理过程。以微生物为本脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。以人为本重症脓毒症和脓毒症休克脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。严重脓毒症：表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括：乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。脓毒症休克：严重脓毒症给予充足液体复苏仍无法纠正的持续低血压。常伴有低灌注状态及器官功能障碍。其

3、诊断标准：收缩压＜90mmHg或收缩压减少＞40mHg;毛细血管充盈时间＞2s。重症感染的发展脓毒症并不依赖致病菌和毒素存在而进展变化。病情严重程度取决于机体的反应性。反应机制一旦启动遵循自身规律发展。2012SSC感染性休克指南概况第一部分指南的主要建议内容第二部分BUNDLE的更新指南的主要建议内容复苏诊断抗生素治疗液体治疗血管活性药物皮质醇激素血制品的输注感染引起的ARDS的机械通气镇静、镇痛和肌松血糖控制肾脏替代深静脉血栓的预防应激性溃疡的预防确立治疗目标复苏（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时

4、，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。诊断（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间<48h）；（2）标本来源包

5、括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。抗生素治疗（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病

6、毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。血管活性药物（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低

7、下或心率慢的患者。正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。皮质醇激素（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。血制品的输注（1）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急

8、性出血或缺血性心脏病，推