糖尿病肾病病例分享及血糖管理教学提纲.ppt

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1、龚媛病例分享病例资料一般情况：姓名：李XX年龄：54岁性别：女病历资料高血压病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶测血压150-170mmHg，2年前改为拜新同30mg1/日+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg1/日治疗，监测血压120-170/80-98mmgHg。痛风病史5年，每于疼痛时自购止痛药口服治疗后好转。否认糖尿病家族史查体BP168/98mmHg，BH158cm，BW59kg，BMI23.6kg/m2右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾

2、未扪及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动尚可。实验室检查2015年3月：血常规：Hb86g/L；小便常规PRO3+，BLD3+；24小时尿蛋白定量：2572.79mg/24h；肾功：BUN8.0mmol/L，Cr157umol/L，UA558umol/L；HbA1c：5.7%；眼科检查：双眼白内障；腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实质回声增强，膀胱残余尿（-）；双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成；头颅磁共振MRA示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大脑后动脉起始段狭窄可能；肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病

3、伴部分肾小球硬化及中度慢性肾小管间质损伤。2015年9月：血常规：Hb76g/L；肾功：BUN27.93mmol/L，Cr781umol/L，UA574umol/L；HbA1c：5.7%。2016年7月：肌电图：1.双侧腓神经运动及感觉传导损伤；2.双侧胫神经F波损伤。心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微量积液。血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成实验室检查病例特点中年女性，病程长血糖升高，合并高血压目前使用预混胰岛素治疗，血糖控制不佳合并多种糖尿病并发症，终末期肾病行维持性血液透析治疗偶有低血糖发作病例特点诊断1.慢

4、性肾脏病5期2.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变3.肾性贫血4.高血压病5.高血压性心脏病左心增大心功能II级鉴别诊断1.原发性肾小球疾病2.高血压肾损害3.尿路感染4.肥胖相关性肾病治疗方案慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制血压、纠正贫血等）抗血小板、稳定斑块控制血糖治疗方案降压方案：拜新同30mgbid+安博维150mgqd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd血压126-158/81-94mmHg治疗方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析治疗方案30R20-22u

5、R22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析R6-8-10u透析前停用当次餐前胰岛素诊断胰岛素的选择和血糖控制目标文献复习糖尿病的诊断和筛查明确糖尿病是否合并CKD明确是否合并NON-DKDDKD临床诊断依据肾功能失代偿病人血糖谱特点低血糖风险大，后果严重血糖波动大内源性及外源性胰岛素生理代谢内源性胰岛素：正常人60-80%在肝脏代谢，肌肉、脂肪内降解10-20%，另10-20%在肾脏代谢外源性胰岛素：无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢肾功能不全的糖尿病患者......肾脏对胰岛素的清除降低30%-40%RaveK,HeiseT,

6、PfutznerA,etal.DiabetesCare,2001,24(5):886-890.低血糖的原因尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的利用减少葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、不规律进食。血糖波动大的原因高血糖低血糖血糖波动大的原因外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除。肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器膜，一次治疗（4h）损失葡萄糖25-30g。血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面存在明显的差异单纯ESRD与ESRD

7、合并糖尿病无心血管疾病的Kaplan-Meier存活率比较血糖与终末期肾病良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病人的死亡率如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,200510名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，给予每日2200kcal标准饮食，行24小时正葡萄糖钳夹,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.5±1.1mmol/L，记录上述三个阶段胰岛素需要量透析对胰岛素需要量的影响EugeneSOBNGWIMD,P