PBL教学案例(血液 2)首次病程记录格式.doc

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1、2017-11-0320:46首次病程记录一、病例特点：1.患者陈来虎，男，48岁，已婚，工人，汉族，江西省上饶市鄱阳县人，因“反复发热伴咳嗽、头晕、乏力2月余”入院。2.患者于2月余前开始出现反复发热，发现“血三系”减少、白蛋白下降、甘油三酯升高；抗感染后后无明显好转。9月25日来我院呼吸科住院治疗，经我科会诊后考虑为噬血细胞综合征转入我科。予以足叶乙苷0.1gqdd1-2+地塞米松15mgqd治疗噬血细胞综合征，经骨髓穿刺活检、淋巴结活检等明确诊断为“ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期B组，IPI4分）、噬血细胞综合症”。于2017-10-13予CHOPE方案化疗1

2、周期，化疗过程顺利，化疗后继发IV°骨髓抑制、肺部感染、口腔念珠菌感染，予抗感染、输血、升白细胞治疗，经过治疗后好转出院。1周前患者出现发热，于我院再次住院1天，抗感染后略有好转，4天前患者自动要求出院后前往浙一医院治疗，期间持续发热，体温最高38.5℃，予邦达抗感染，米卡芬净真菌预防，地塞米松10mg静滴治疗。现患者仍有发热，体温高于38.5℃，自感双下肢酸胀，剑突下疼痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无抽搐等，至我院急诊，为进一步诊治，急诊拟诊“ALK(-)间变大B细胞淋巴瘤(IV期B组，IPI4分）、噬血细胞综合症”收治入院。3.查体：T：37.7℃

3、，P：114次/分，R：20次/分，BP：100/73mmHg。神志清，精神软，颈软，颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质韧，活动度可，有压痛，皮肤未见瘀斑瘀点，巩膜轻度黄染；肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下平脐，质中等，触及面光滑，触痛（+），肝脏叩击痛（+）；脾脏肋下4指，质中等，触及面光滑，未触及肿块；肾区叩击痛无，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分；双下肢无肿胀，病理征未引出。4.辅助检查：2017/11/3查细胞计数及形态分析+血沉(微量管法)+超敏C反应蛋白+血常规+网织红细胞：白细1.64×10

4、^9/L，中性粒细胞百分数91.5%，红细胞计数1.77×10^12/L，血红蛋白53g/L，平均红细胞体积94.1fl，平均血红蛋白量29.8pg，平均血红蛋白浓度317g/L，血小板计数35×10^9/L，高敏C反应蛋白16.54mg/L，网织红细胞1.96%2017/11/3查生化(急诊)：钾(干片法)4.21mmol/L，钠(干片法)132.10mmol/L，钙(干片法)1.94mmol/L，谷丙转氨酶(干片法)1032.6U/L，快速血糖(干片法)8.21mmol/L。2017/11/3查凝血功能(8项)：凝血酶原时间13.1秒，活化部分凝血活酶时间32.3秒，凝

5、血酶时间17.5秒，纤维蛋白原3.12g/L，抗凝血酶Ⅲ活性85.6%，D-二聚体2.00mg/LFEU，纤维蛋白(原)降解产物6.86mg/L。2017/9/28本院B超：肝实质回声改变，胆囊壁毛糙，脾肿大。左侧颌下淋巴结肿大，双侧腋下、双侧腹股沟区淋巴结肿大，甲状腺双侧叶结节，双侧颈部淋巴结探及。2017-10-13本院上腹部+胸部CT：1、两肺炎性病变，两侧少量胸腔积液较前2017-09-25稍吸收；心影饱满，心包少量积液较前略吸收；双侧腋窝多发小淋巴结，请结合临床复查。2、提示脾大，腹膜后多发增大淋巴结，请结合临床复查。2017-10-10本院骨髓活检病理（病理号2

6、017-16566）：（骨髓活检）骨髓组织增生十分活跃伴幼稚细胞异常增生，请结合临床。免疫组化染色结果:CD79a(-)、CD43(-)、CD163(部+)、Ki67(50%+)、LCA(局灶+)、MPO(髓系+)、CD3(-)、CD20(-)、CD138(-)、CD235(红系+)。2017-10-10本院淋巴结活检病理（病理号2017-16581）：（左颈）淋巴结结构破坏，内见核大异型细胞弥漫性浸润，倾向B细胞淋巴瘤。免疫组化染色结果:ALK(-)、Bcl-6(+/-)、CD10(-)、CD20(-)、CD138(-)、CD163(-(组织细胞+))、CD30(+)、C

7、D4(-)、CD43(大细胞弱+)、CD3(-)、CD5(-)、CD8(局部弱+)、CD56(-)、Ki67(40-50%+)、CD79a(-)、粒酶B(部+)、TIA-1(-)、MUM-1(+)、CK(-)、EMA(-)、PAX-5(+)、LCA(+)、MPO(-)、CgA(-)、Syn(-)、CD68(-(组织细胞+))；分子染色结果:EBER(-)、EBER对照(+)。2017-11-02浙一医院：（左颈）；淋巴结非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中性性）；（骨髓活检）：骨髓组织内异性淋巴细胞浸润（符