首次病程记录格式范文

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首次病程记录格式范文(2011-12-0423:36:02)转载▼标签：健康分类：医学文书首次病程记录1．首次病程记录的结构首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。一般采用多段式结构。第一段写明记录日期，危重病人还要注明具体的时刻．第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院。第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录人院诊断。第五段写明诊疗计划，按主次顺序用条目方式分条列出。最后，记录者在右下方签名。2．首次病程记录的内容(1)一般项目：同住院病历（可从简）。(2）简要的主诉、现病史及既往史。(3)体查的主要阳性发现。(4）专科检查情况。(5）实验室及诊断仪器检查。(6）初步诊断。应列举已确定的诊断或可能的诊断病名。影响患者最大的疾病应列在前，并发症列于主要疾病之后，伴发病诊断列于最后。此外，根据具体情况还应写明病因学、病理解剖学和病理生理学（包括功能分级）诊断。(7）诊断依据、鉴别诊断。(8）诊疗计划。包括护理计划和治疗计划。护理计划：写明选用哪一种护理常规，几级护理，选用何种饮食。治疗计划：写明主要治疗措施和次要治疗措施，以及治疗选用的药物。(9)上级医师指导意见。(10）记录者签名。3．首次病程记录的写作要求(1)首次病程记录必须于患者人院后8小时内完成。(2）首次病程记录应由住院医师或值班医师编写。(3）所记内容一定要实事求是、客观准确。首次病程记录1994.7.12.11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛 6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。入院检查：T37.6CP84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17.6X10,/L,NO.84，尿常规化验阴性。腹部透视无异常发现。诊断：急性阑尾炎。诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。鉴别诊断：1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。诊疗计划：xxxxxxxxx(省略)1．进一步检查(1)WBC+DCSBT、CT,(2）尿、粪常规．(3)X线胸、腹部透视。(4）直肠指诊。2．治疗计划(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。(2)急诊手术治疗。(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。医师签名：xxx分享分享到