小学留守儿童登记表格.doc

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1、农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况王晨毅性别男民族汉出生日期2009125公民号8是否登记户口是户籍所在地省砖桥镇寨村王围孜现居住地址省砖桥镇寨村王围孜身体情况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父出生日期祖母出生日期外祖父出生日期外祖母出生日期父亲王亮亮出生日期198610当前务工地点联系母亲霍玉娟出生日期198611当前务工地点联系父亲公民母亲公民身份实际监护情况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出

2、、另一无无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（√）否（）受委托监护人开平受委托监护人8公民7与被监护人关系奶居住地地址省砖桥镇寨村王围孜监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）监护情况一般（√）监护情况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共

3、同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报容中划—。5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教

4、育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况宋俊雅性别女民族汉出生日期20091117公民号7是否登记户口是户籍所在地省砖桥镇岗村邱围孜现居住地址省砖桥镇岗村邱围孜身体情况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（√）

5、高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父宋成文出生日期祖母出生日期外祖父出生日期外祖母出生日期父亲宋超出生日期19839当前务工地点联系母亲曾四娃出生日期19868当前务工地点联系父亲公民5母亲公民身份5实际监护情况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（√）否（）受委托监护人受委托监护人宋成文公民7与被监护人关系爷女居住地地址省砖桥镇岗村邱围孜监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）监护情况一般（√）监护情况较好（）家庭经济来源打工收入（

6、√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报容中划—。5、监护情况评估：①较好：委托监

7、护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位

8、：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情