牙体充填治疗知情同意书.doc

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1、牙体充填治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告诉我患有疾病，需要在局部麻醉下进行牙体充填治疗。牙体充填治疗是用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要用复合树脂、复合体、玻璃离子等，性能与价格有区别，您可根据情况作出选择操作潜在风险和对策：医师告知我牙体充填治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1、我理解所用任何药

2、物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。2、我理解牙体充填治疗存在以下风险和医师的对策：①对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬紧的牙齿，充填治疗后可能出现充填体折断、咬合痛等。如需进一步治疗（换用其他材料或改用其他方法），则可能增加新的费用。②牙体缺损充填治疗后数日或数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属自然反应，一般可自行缓解。但如果出现自发疼痛和咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的

3、深龋，医生按常规采取充填治疗，一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。③对于充填后三个月内出现的充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取本次治疗的充填材料费。如改用其他材料和方法只收取差价部分。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。医师签名：患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答

4、了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受牙体充填治疗。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系