牙体充填及根管治疗术知情同意书.doc

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1、牙体充填及根管治疗术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告诉我患有疾病，需要进行牙体充填及根管治疗。根管治疗目前是国际上通用的一种先进的牙体牙髓治疗办法，它主要是针对牙髓炎、根尖周炎及牙髓根尖联合病变。治疗方法是：取出感染牙髓，清洁根管，再行完全封闭根管的一种治疗方法，治疗结果确切，但是对临床医生技术要求较高，特别是对于已经治疗失败的牙齿，治疗程序更加复杂。操作潜在风险和对策：医师告知我牙髓治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果

2、我有特殊的问题可与我的医师讨论。1、我理解任何麻醉都存在风险。根管治疗在临床上多数病例需要局部麻醉。如有药物过敏史请预先与医生做好沟通。局部麻醉可能会出现局部血肿和张口受限的情况，无需治疗，可自行吸收或缓解。为了做到无痛治疗，如果您对麻醉剂不敏感或有局麻药过敏史，医师会建议您使用慢性杀神经药剂，这样您需要两周后复诊接续治疗。此种情况会使治疗疗程延长，但对治疗结果没有影响。2、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。3、我理解牙体充填及根管治疗存在以下风险和医师的对策：①因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施

3、时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。治疗过程中可能出现黏膜损伤，一般一周可自愈。②为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。③选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。④由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后容易出现反复，可能需要再次治疗。⑤深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有

4、拔除可能。⑥由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能出现“试保留”的失败、患牙拔除等后果。⑦因儿童患龋及配合欠佳等原因，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落，牙体充填后三个月内脱落，免费再次使用同样材料填充，但其他费用自理（更换材料的差价、X线片等）。⑧大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折断或折裂，建议及时行预成冠修复。⑨对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃黏性食物、较硬食物等，应严格遵守。对未按医嘱而造成的后果，由家长及患儿自负。⑩上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。一旦发生上述风险

5、和意外，医生会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。医师签名：患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受牙体充填及根管治疗。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系