关于印发《漯河市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办

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1、关于印发《漯河市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》等八个医疗保险配套文件的通知各县区人事劳动局，市直及驻漯各单位：为完善医疗保险制度，改进医疗保险工作，规范医疗保险管理，根据上级有关政策和市政府《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，市劳动局拟定了《漯河市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》等八个医疗保险配套文件，现一并印发给你们，请遵照执行。二○○○年十一月二十日漯河市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法第一条根据劳动和社会保障部等五部委《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》

2、和《漯河市城镇职工40基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》，为加强基本医疗保险基金支出管理，合理使用基本医疗保险基金，制定本办法。第二条基本医疗保险基金支付遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“项目付费、病种结算、总量控制、质量管理”的办法。第三条基本医疗保险基金的支付范围和医疗费用结算、服务项目、审核标准，执行《漯河市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》和《漯河市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》。第四条基本医疗保险基金实行个人帐户基金和统筹基金分别核算、管理。

3、个人帐户基金主要用于支付门诊和在定点零售药店购药费用，统筹基金主要用于支付住院费用和部分重症慢性病门诊医疗费用。第五条结算标准。(一)参保职工就医所发生的医疗费用，按规定应由个人自付的起付标准部分，由定点医院对参保职工现金结算；统筹基金起付标准以上部分，按下列标准依次分段计算支付：在职职工，起付标准至10000元部分，统筹基金支付75％；10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金支付80％。在二类以上医院就医，个人负担比例各段均增加5％。退休职工医疗费进入统筹基金支付后，个人支付比例比在职职工相应档次减少

4、5个百分点。40参保职工本年度内两次以上住院，从第二次起，统筹基金的起付标准降低为第一次的60％。(二)超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。统筹基金不再支付，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》解决。第六条个人帐户基金的结算。(一)参保职工在定点医疗机构门诊就医、定点零售药店购药发生的医疗费和药费，凭医疗保险专用IC卡在定点医疗机构和定点零售药店记帐，由个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后，再发生的门诊医疗费和购药费，由本人用现金支付。(二)定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前，将上月参保职工

5、由个人医疗帐户基金支付记帐的医、药费报社会医疗保险中心，经社会医疗保险中心审核后，于每月20日前予以拨付。第七条统筹基金的结算。(一)参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，凭本人的医疗保险证、医疗保险专用IC卡，在发生费用的定点医疗机构结算：按规定应由个人自付的费用可由个人帐户或现金支付；需统筹基金支付的费用，先凭医疗保险专用IC卡在定点医疗机构记帐，每月20日前由社会医疗保险中心同定点医疗机构结算。特殊榆查、治疗、“乙类”用药实行“项目付费”40的结算办法：超百元以上高档检查和特殊治疗的费用

6、，个人先负担20％；使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类”药品所发生的费用，个人先负担10％，然后再由统筹基金按规定的比例支付。经社会医疗保险中心组织专家鉴定后确认的重症慢性病患者，个人医疗帐户用完后，门诊单项病种医疗费用可由统筹基金按比例支付：个人先按住院治疗有关规定承担起付标准以内的医疗费用(每年自付一次起付标准)，起付标准以上的医疗费，在职职工统筹基金支付60％，退休职工统筹基金支付70％。需住院的重症慢性病患者，按一般参保职工住院付费办法，承担起付标准以内及个人自付费用。(二)社会医疗保险中心与定点

7、医疗机构的结算实行“病种结算、总量控制、质量管理”的办法。1、病种结算。社会医疗保险中心根据定点医疗机构的评审等级、疾病的种类及治疗效果，对住院病人费用核定单病种付费金额，按病种标准付费。经审核，住院病人合理费用达到病种标准75％以上的，按单病种费用标准和病情治愈状况，全额结算，节余留用，超支不补；达不到75％的，按实际支出费用结算。2、总量控制。40社会医疗保险中心根据统筹基金的偿付能力和定点医疗机构上年参保职工实际门诊人次与住院人次的比例，确定各医院每百个门诊人次可收治的住院病人的比例，定点医院本年度内

8、一般不得随意超出规定比例的住院人数。超比例收治住院参保职工时，按本院年收治住院病人的平均费用，年末结算时扣回。定点医疗机构当年病人转院率不能超过前两年综合病人转院率。超出比率部分的费用，年终结算时扣回。各定点医疗机构全年医保药品收入占医保总收入的比例不得高于该院全年社会病人药品收入占社会病人就医总收入的比例。超出比例部分的费用，年终结算时扣回。统筹基金支出的年增长率按可比口径最高不能超过5％。3、质量管理。按照《