重症监护患者医院获得性肺炎的临床特点与预防控制对策.doc

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1、重症监护患者医院获得性肺炎的临床特点与预防控制对策【关键词】重症监护病房医院获得性肺炎危险因素病原菌预防控制医院获得性肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指在医院特殊环境下病原微生物所致的呼吸道感染。Lynch[1]的研究认为，肝是院内感染的重要形式，片全部院内感染的15%,影响着0.5%〜2.0%的住院患者，病死率超过了30%,特别是发生在ICU内的NP,是导致患者死亡的最主要原因。为了解我院ICU内NP的临床特点，对2004年10月〜2007年10月的116例7P患者进行冋顾性分析，为临床诊治提供依据，探讨有效的预防和控制对策。资料与方法1•研究对象入住我院综合T

2、CU发生N卩的患者116例，男64例，女52例，年龄18〜84岁，平均63.8±16.9岁。病程4〜31天，住院W1周15例，住院>l周101例。其中外伤21例，脑梗死34例，脑出血19例，蛛网膜下腔出血7例，脑炎5例，肾功能不全11例，其他19例。伴有高血压病57例，糖尿病32例,心脏病(包括冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病)17例，建立人工气道42例，应用呼吸机37例，行脑室穿刺脑脊液引流13例。2.诊断方法符合卫生部制定的医院感染诊断标准，即入院48小时后发病并具备下列条件:①再次出现发热或在原发热基础上体温升高;②咳嗽、咳脓痰或咳嗽性质改变;③肺部闻及湿啰音;④血常规示口

3、细胞计数或中性粒细胞比例增高;⑤胸部X线片示斑片阴影及浸润病变或与入院时比X线片显示新的炎性病变;⑥痰培养出病原菌。其屮前4项必备，加上后2项中任何1项即可诊断。2.调查方法依NP《医院感染诊断标准》，及时填写医院感染病例登记表,并经兼职监测医师核准，投入本院医院感染报告箱，同时在科室医院感染登记本记录，每天由医院感染管理科收集报告卡进行核实、分析、跟踪，掌握NP医院感染情况，并与TCU医师共同商讨提出针对性措施。4•抗菌药物的敏感试验采用纸片琼脂扩散法(Kirbybauer法)对临床常用的5种抗菌药物进行药敏试验。判定标准及结果解释参照美国临床试验室标准委员会(NCCLS)2002年标准

4、。抗菌素药物敏感试剂采用广东惠州阳光生物科技有限公司产品。结果1.病原菌分布116例患者下呼吸道分泌物共培养出病原菌97株，阳性率83.62%o革兰阳性菌3种，占27.27%;革兰阴性菌6种，占54.55%;真菌2种，占18.18%o出现频率位居前3位的菌株依次为铜绿假单抱菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为最多，革兰阴性菌中以铜绿假单抱菌为最多，见表1。表197例ICUNP病原菌感染情况(略)1.致病菌对药物的敏感性及耐药率药敏试验表明，革兰阴性菌对亚胺培南最敏感，而对其他抗菌药物亚胺培南、丁胺卡那、头抱哌酮、环丙沙星等均存在不同程度的耐药性。部分革兰阳性菌对亚

5、胺培南、丁胺卡那较敏感，普遍对刀山霉素敏感，特别是金黄色葡萄球菌，敏感性高达100%。见表2。表24种主要病原菌对ICU常用抗菌药物的耐药率（略）2.ICUNP发病的危险因索经统计我院ICUNP发病率为62%,发病的危险因素可分为自身因素和医源性因素两类。见表3。表3ICU116例7P发病的危险因素（略）讨论1.ICUNP病原学监测特点、发病原因ICU住院患者NP发生率很高，在本组资料住院超过7天的患者87.1%发生了NPO获得的病原学证据显示，ICUNP的病原菌以铜绿假单抱菌为最多,与国内外的研究报告相一致［2〜3］。其他依次为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌。了解病原菌的分布特点可更好地指导

6、我们临床合理用药。有学者研究认为，感染的预防比治疗更重要［4］。分析本组患者发生NP的危险因索可分为自身因索和医源性因素两类，主要有以下几方面:①建立人工气道、使用呼吸机、穿刺引流、留置中心静脉导管及鼻饲管等侵入性操作是重要的原因，凡气管插管或切开者,均发生了肺部感染；②75%有意识障碍，不能正常的咳嗽和吞咽，易致误吸；③TCU患者平均年龄在60岁以上，且多伴有高血压，糖尿病及心肺等多种基础疾病,机体抵抗力较差；④广泛使用广谱抗生索、激索；⑤ICU的环境因索和医务人员手的交义感染也是不可忽视的因素；⑥为防止消化道应激性溃疡出血，常使用抗酸制剂和112受体阻滞剂，致使胃内革兰阴性杆菌的增殖，

7、增殖菌随胃液反流误吸；⑦营养障碍，重症患者的营养不良可使抵抗力下降、感染率和死广率增加。2•加强呼吸机管道的管理是防制的重要环节通过对接受机械通气患者呼吸机气道细菌学监测，发现>24h更换呼吸机导管，其污染发病率和程度均显著增加，其病原菌与患者下呼吸道菌群有高度一致性。揭示更换呼吸机管道应在24h内进行，并严格避免更换过程中的污染。我们防制的措施是更换后用1000mg/L有效氯消毒液浸泡呼吸机管道30〜45min,