难治性失眠原因分析与治疗策略课件

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1、难治性失眠的原因分析与治疗策略内容失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用失眠的发生机制失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验失眠的机制：“3P”模型易感（素质）因素（predisposingfactor）促发因素(precipitatingfactor)维持因素(perpetuatingfactor)失眠阈值失眠的发生机制失眠的发生：素质性因素生理性唤醒增高认知性唤醒增高情绪性唤醒增高睡眠驱动力不足失眠的发生:促发性因素促发性因素和素质性因素相互

2、作用，诱发失眠社会躯体精神药物其他失眠的发生:维持性因素行为因素：认知因素：失眠发病因素互为因果：恶性循环2021/6/17慢性失眠的治疗策略药物治疗睡眠卫生物理治疗心理行为治疗失眠治疗流程2012中国成人失眠诊断及治疗指南内容失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用难治原因分析：一、失眠原因没有消除环境因素睡眠卫生不良药源性因素精神心理问题躯体疾病一、失眠原因没有消除1.环境因素噪音光亮过高或过低的温度空间不舒服的床上用品一、失眠原因没有消除2.存在睡眠卫生不良物质滥用缺乏运动，缺

3、乏阳光照射卧床时间过长：上床过早，上床后从事其他活动（阅读，看电视等）二、药物或化学物质因素-1胆碱酯酶抑制剂干扰睡眠、引起失眠β受体阻滞剂改变生理性睡眠、可能产生梦魇咖啡因促进觉醒左旋多巴引起梦魇及失眠苯妥英钠：引起频繁的失眠NormanWolkoveetal.CMAJ.2007,176(9):1299–1304二、药物或化学物质因素-2皮质类固醇：促觉醒作用；可能引起焦虑利尿剂：引起夜尿增多尼古丁：导致入睡延迟茶碱：促觉醒作用酒精：诱发睡眠，但促进早醒甲状腺激素：促觉醒三环类抗抑郁药对睡眠结构的影响1.睡眠连续性减少

4、睡眠时间、睡眠效率（例如氯丙嗪、普罗替林和去甲丙咪嗪）增加睡眠时间、睡眠效率（包括阿咪替林、多虑平）减少睡眠潜伏期、增加觉醒；2.慢波睡眠大部分药物减少慢波睡眠有些药物（例如多虑平）增加慢波睡眠3.REM睡眠不同程度减少REM睡眠；增加REM时相活动4.其他效应轻微减少呼吸暂停许多可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯丙嗪）新一代抗抑郁剂对于睡眠的影响大部分没有特异性催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠某些患者在服用时甚至可以加重失眠SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢

5、波睡眠，不同程度减少REM睡眠时间，增加REM时相活动可以增加周期性肢体运动SNRIs对于睡眠与觉醒的双重影响三、疾病因素1.存在躯体疾病相关性失眠三、疾病因素2.存在精神疾病相关性失眠抑郁与焦虑患者常存在入睡困难与频繁觉醒入睡困难觉醒增多早醒MccLLwv,etal.JSleepRes.2000(9):43-48.80％80％68％四、诊断错误1.存在主观性失眠主观性失眠是指睡眠状态感知不良PSG检查：患者并无睡眠紊乱的客观证据主诉睡眠不好是所有类型失眠患者的主要临床特点，患者夸大其入睡困难和低估其睡眠维持时间是普遍现

6、象，这一点在主观性失眠患者表现更为显著四、诊断错误存在主观性失眠四、诊断错误2.存在昼夜节律失调性睡眠障碍时差变化综合征非24小时睡眠-觉醒周期综合征倒班工作诱发的睡眠障碍睡眠-觉醒周期不规则睡眠时相提前综合征睡眠时相延迟综合征四、诊断错误3.并存其他类型睡眠紊乱睡眠呼吸暂停综合征睡眠肌阵挛周期性肢动征睡眠期癫痫－尤其额叶癫痫不宁腿综合征四、诊断错误存在不宁腿综合征休息或静止时症状出现或加重常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感，蚁走感，搔痒，烧灼感，灼痛感，牵拉感，冷热感，触电感，坐立不安，疼痛感异常感觉位于肌肉或骨骼深部，

7、很少位于关节，感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢体均可累及症状常在傍晚或夜间出现或加重有活动腿部的冲动活动后症状可部分或完全缓解五、存在错误睡眠认知睡眠卫生教育认知行为治疗特别注意：不要简单向患者强调失眠的“危害性”认知-行为治疗认知治疗纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念放松训练上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知唤醒。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练睡眠限制通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性刺激控制仅将床/卧室联系为睡觉和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开BootzinR

8、R,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.认知治疗主要内容保持合理的睡眠期望不要将所有问题归结失眠保持自然入睡，避免过度主观入睡意图不要过分关注睡眠不因一晚没睡好产生挫败感培养对失眠影响的耐受性JackD.Edinger,MelanieK.Means.Cogni