难治性白血病治疗策略

《难治性白血病治疗策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、难治性白血病治疗策略王国江朱英势韩艳玲(辽宁铁煤集团总医院血液科112700)【中图分类号】R55【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)05-0224-02目前约60%〜80%的成人急性白血病(含AML和ALL)或诱导治疗无效，或获得缓解后早晚仍要复发，最终难免死亡，这类病例称难治、复发急性白血病。1.难治性急性白血病的诊断标准1.1难治性AML：1.1.1Hiddemaann等(1990)：①诱导缓解治疗无效；②首次CR(CR1)6〜12个月内复发；③CR6〜12个月内复发，原诱导方案再治无效；④两次或两次以上复发。1.1.2Estey等(1996)

2、：①诱导治疗2个疗程不缓解；②首次CR1期小于12个月；③两次以上复发，再诱导治疗无效。1.1.3GIMEMA-EORTC协作组(1996)：①绝对耐药(absoluteresistance):诱导治疗第1疗程的第28天，骨髓幼稚细胞比例仍超过诊断时的50%；②低增牛性耐药(hypoplasticblasticresistanve):化疗后骨髓抑制，但恢复时骨髓幼稚细胞比例超过诊断时的50%；③髓外白血病案持续存在；④诱导化疗第1个疗程骨髓幼稚细胞比例小于诊断时的50%,但第2个疗程后仍不缓解。1.1.4Vioani等(1994)：造血干细胞移植后复发，再诱导治疗后无效。

3、1.2难治性ALL:1.2.1难治性ALL诊断标准为具备下列诸项之1项或多项⑴:①高白细胞性ALL,诊断时外周血白血病计数＞100xl09/L;②急性淋巴细胞白血病用标准方案诱导化疗2个疗程未获得完全缓解(CR)；③完全缓解后6个月复发，复发后经正规诱导化疗失败；④多次复发。1.2.2常规一线化疗方案（以VCR、Pred为基础）治疗，不能达到CR。1.2.3一线方案治疗第14天，骨髓幼稚细胞比例超过诊断时的50%o1.白血病耐药难治性白血病的根本原因（就是白血病细胞本身而言）是白血病细胞耐药。急性白血病耐药大概分两类，既药理学耐药（通常称多耐药）和生物学耐药（通常称再生耐

4、药）。2.1药理学耐药：多耐药（MultidrugResistance）是白血病细胞对化学结构、作用机制不同的药物产生广泛的交叉耐药。2.1.1多耐药的机制：①药物转运：主要涉及P糖蛋白（P・gp）、多耐药相关蛋白（MRP）、非耐药相关蛋白（LRP）。②药物代谢：与谷胱甘肽・S转移酶（GSTs）有关。③药物靶：拓扑异构酶，尤其是TopolL④DNA修复：恢复（reversion）、切除、耐受，切除及恢复最重要。⑤细胞识别DNA损伤:与肿瘤细胞转录因子（如C・FOS、C・JUN、AP-1等）的表达有关。⑥细胞死亡基因与MRD：与bcl-2.C-MYC>p53等基因有关。2.

5、1.2主要耐药逆转剂：多为高度脂溶性、非细胞毒性药物，通过与细胞毒药物竞争P-gp结合点位，是细胞内细胞毒药物浓度提高。2.1.3CSA和PSC883（CSD）类似物：S前确实有效的逆转剂。2.1.4其他克服耐药途径：①新蔥环类药Molfomycin:细胞对药物的摄入增加、排泄减少，与其防治P-gp泵功能发生，提高细胞通透性有关。②脂质体的使用：达到和维持有效血药浓度，降低毒性。③序贯应用非细胞毒（细胞生长抑制剂）和细胞毒性药物：前者使耐药细胞继续增殖，而非肿瘤细胞停止增殖，后者（应是不易耐药的，即非P・gp作用底物的药物）再杀死增殖细胞。2.2再生耐药：2.2.1肿瘤细

6、胞再生耐药的特点：①对化疗药物敏感，可被大量杀死，达到骨髓抑制。②增值速度快。③处于增值状态的比例高。④从增值池中消失速度慢。⑤对生长刺激因子或抑制因子敏感性高。⑥肿瘤细胞或其微环境中的细胞能产生细胞因了。2.2.2克服再生耐药的方法：①个体化、大量化疗。②在两个疗程中间使用非细胞毒性药物，以减慢肿瘤细胞的再生速度：13-顺式维甲酸和α-干扰素。③传统的频繁的化疗方法，不太成功。1.难治性白血病的治疗3.1难治性AML的治疗：3.1.1非交叉耐药化疗方案的应用：①以AraC为基础的化疗方案：不同剂量的AraC联合其他药物（蔥环类、拓扑异构酶抑制剂等）,可取得2

7、5%〜70%的CR率,但无病生存一般小于6个月,绝大多数挽救方法属此类。难治性白血病的疗效（AraC为基础的方案）SaitoK等：比较不同方案，认为MTZ+不同剂量AraC±VP16对难治性AML,效果较好。一线治疗无效者及早该用二线方案，或在一线治疗中采用强烈治疗。AraC的细胞毒性机制是剂量依赖性的，增加剂量有改善疗效，但有人认为，IDAML的治疗（0.5-lg/m2^J注3小吋）已足够，无需更大。Kern等：AraC>lg/m2可提高难治病例的CR率，早期死亡也相应增多。FLAG方案：Fludarabin>