低钠血症临床诊治进展协和顾峰全版ppt课件.ppt

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1、低钠血症临床诊治进展顾锋岑晶陈适中国医学科学院&北京协和医学院卫生部重点实验室北京协和医院内分泌科内容提要低钠血症临床重要性基础疾病复杂，认识不足急、慢性低钠血症临床表现、诊疗原则及预后不同慢性低钠血症非特异临床表现、容易误诊抗利尿激素受体拮抗剂的治疗方案及应用前景低钠血症临床重要性—临床指南及关注问题JosephG.etal.HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations.TheAmericanJournalofMedicine,2007.Vol120(1

2、1A),S1–S21低钠血症—临床最常见的水电解质紊乱严重急性低钠血症，致死率高慢性轻度低钠血症，合并多种基础疾病，治疗不当或延误治疗时死亡率增加低钠血症过度治疗，导致严重的神经系统异常相关死亡率增加合并低钠血症的患者（包括轻度低钠血症），死亡率是正常人群的3～60倍WilliamsTextbookofEndocrinology.11thedition.GillG,etal.ClinEndo.2006;65:246-249低钠血症临床重要性—严重危害123111222333低钠血症临床重要性—PUMCH资料1北京协和医院总值班—共13

3、1天值班(2010年2月10日至2010年11月19日)673例初会诊患者所有会诊患者病种分析低钠血症临床重要性—PUMCH资料2DM甲减甲亢肾上腺占位HTN和PA甲亢低钠DKADMHTN和PA急诊中电解质紊乱十分常见低钠血症尤该注意低钠血症临床重要性—PUMCH资料3会诊时表现为低钠血症(共34例)年龄51±20岁，女性21例，男性13例会诊时血钠值为123.8±9.7mmol/l明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者急诊15/20平诊/重症监护4/14低钠血症临床重要性—PUMCH资料4低钠血症发病机制肾上腺皮质激素甲状腺激素心

4、钠素脑钠素饮食渗透压中枢心、肝、肾脏抗利尿激素低钠血症发病机制—水钠平衡及其影响因素钠钠水水低钠血症水钠平衡影响因素饮食生理状态下血浆渗透压280～295mOsm/kgH2O测定方法•freezing-pointdepression•vaporpressureofpleasure•Ion-selectiveelectrodes（ISE）低钠血症发病机制—血浆渗透压/有效渗透压血浆总渗透压血浆渗透压有效血浆渗透压√假性低钠血症(Pseudohyponatremia)火焰光度测定法(Flamephotometry)测量[Na+]↓=Na血

5、浆容量(水93%+蛋白质+脂肪7%）不影响渗透浓度Ion-selectiveelectrodes（ISE）测量可避免？高渗性低钠血症—住院患者10-20%葡萄糖或甘油等渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外稀释细胞外溶质，即血钠水平降低直接测定血浆渗透压或校正[Na+]：ReddyPandMooradianAD.Diagnosisandmanagementofhyponatraemiainhospitalisedpatients.IntJClinPract,2009,63(10):1494-1508√低钠血症发病机制——低钠血症与血浆渗透

6、压注意问题低钠血症低渗等/高渗高脂、糖、高渗物质低血容非低血容低钠血症发病机制—低钠血症分类原因：体内有其他增高渗透压的溶质诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O）治疗：血钠并不真低，不处理低钠胃肠道、汗液、第三间隙丢失肾脏丢失肾上腺皮质功能低减脑耗盐综合症失盐性肾病利尿剂治疗：73%噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿水摄入过多心、肝脏功能障碍肾水排泄不能SIADH糖皮质激素缺乏甲状腺功能减退尿溶质排泄减少√√√等容量或高容量性非低容量性低钠血症心、肝脏功能障碍肾水排泄异常SIADH甲状腺功能减退糖皮质激素缺乏尿溶质排

7、泄减少水摄入过多ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多水中毒稀释性低钠血症容量不低细胞外液扩张低钠血症(<130mmol/l)低血渗(<280mmol/l)高尿钠症(>20mmol/l)高尿渗(>100mmol/l)心钠素分泌增加，促进排钠肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制醛固酮保钠作用下降低钠血症发病机制—SIADH低钠血症发病机制—SIADH病因1CNS疾病恶性肿瘤肺部疾病其它药物SIADHCNS疾病恶性肿瘤肺部疾病其它药物.SIADH低钠血症发病机制—SIADH病因2北京协和医院2008-2009年入院诊治肺癌患者610例来诊时血

8、钠下降者27例（4.4%）陈适，顾锋等.初诊时表现为低钠血症的肺癌27例临床特点分析.中国实用内科杂志。2010，9（30）：803-804.低钠血症发病机制—SIADH病因(肺癌)PUMCH资料1陈适，顾锋，等.初诊时