高血压病区教学查房.pdf

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1、'.高血压病区教学查房教学查房老师名字:刘唐威参加的住培人员及其他学员：黄莹、莫与海、朱庆光、黄咿兰、谢天敏、徐启莹、林子群、苏霞云、蓝桂伍时间;2017年6月14日地点:高血压病区教学查房内容：高血压管理教学查房具体步骤：住培医师汇报病史：患者张云福，女，62岁0月，因“头晕、头痛1年”于2017年6月9日16:37:00非急诊步行入院。病史特点如下：1、老年女性，起病缓，病程长；2、患者自诉1年来开始出现头晕、头痛，位于头顶、枕部，活动及站立行走后明显，伴有眼花、视物旋转，无胸闷、胸痛、心慌，无乏力、出

2、冷汗，无晕厥，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适，头晕时测血压130-180/80-102mmHg，服用硝苯地平缓释片1片后上症可缓解。1年来头晕、头痛反复发作，每次发作性质同前。1周前再次头晕再次发作，伴有眼花、心慌、恶心想吐，无乏力、出冷汗，无胸闷、胸痛，无晕厥不适，遂至我院急诊科就诊，急诊测血压179/95mmHg，予厄贝沙坦1片降压治疗，血压未能下降，患者自服硝苯地平缓释片1片后血压可下降，上症缓解。前天患者为求治疗来我科门诊就诊，门诊拟“高血压2级”收住我科。患者系起病以来精神、睡眠欠佳，食欲正常，大便

3、正常，夜尿约3次每晚。体重未见明显改变。3、既往史：高血压病史5年，平日监测血压波动于100-140/80-90mmHg，不规律服用硝苯地平缓释片降压。否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核或其他传染病史，双黄连过敏，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认烟酒嗜好。4、查体：T：36.9oC，P：68次/分，R：20次/分，BP：138/72mmHg。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大颈静脉正常。胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷，胸壁无压痛，呼吸节律规整。，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清

4、，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率68次/分，心律齐，主动脉瓣可闻及3/6及收缩期杂音。余瓣膜未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性。四肢无畸形，未见杵状指（趾），未见静脉曲张，四肢无水肿。各关节未见异常，活动无受限。生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：暂缺。。入院诊断：高血压3级主管医师补充病史：入院后完善相关检查：肾功能：尿酸*377μmol/L，内生肌酐清除率148ml/min。电解质：钾3.220mmol/

5、L。血脂：总胆固醇*7.35mmol/L，甘油三酯*1.48mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇*1.500mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇*5.200mmol/L。空腹血葡萄糖*5.57mmol/L。餐后2H血葡萄糖10.46mmol/L。葡萄糖化血红蛋白6.20%。空腹胰岛素91.56pmol/L。餐后2小时胰岛素1183.00pmol/L。24小时尿蛋白325.5mg/24h。微柱凝胶(卡式)血型鉴定O型Rh(D)阳性+。随机尿微量白蛋白9.04mg/L，尿白蛋白/尿肌酐1.7mg/mmol。血常规、肝功

6、能、心肌酶、凝血四项、甲功五项、超敏C反应蛋白、感染性疾病综合性检查、24h尿微量白蛋白、随机尿微量白蛋白+肌酐均未见明显异常。动脉硬化监测：1、全身大动脉中度硬化，中小动脉重度硬化；2、左室收缩功能正常范围。OGTT试验：空腹血葡萄糖*4.91mmol/L。餐后1H血葡萄糖11.95mmol/L。餐后2H血葡萄糖13.64mmol/L。餐后3H血葡萄糖3.92mmol/L。胰岛素(空腹)160.30pmol/L，胰岛素(餐后1H)1082.00pmol/L，胰岛素(餐后2H)>1254.00pmol/L，

7、胰岛素(餐后3H)558.20pmol/L。心脏彩超：1、符合高血压病心脏改变并二尖瓣轻微关闭不全。2、左室顺应性降低，左室收缩功能测定在正常范围。胸部平片未见异常。彩超：1、脂肪肝；2、双侧椎动脉内径测值小，血流阻力指数增高；3、符;.'.合双侧颈动脉粥样硬化症（双侧颈动脉多发软斑、硬斑形成）；4、双侧颈内静脉血流通畅、未见血栓声像；胆、胰、脾、双肾回声未见异常；双侧肾动脉彩色超声未见异常；双侧输尿管未见扩张。股主动脉旁未探及囊实性肿块。动态血压及心电图：1、窦性心律2、偶发房早，间歇性ST改变；3、心率

8、变异性分析未见异常；4、动态血压监测平均收缩压及舒张压增高，为非杓型血压，睡眠-谷晨峰血压为18mmHg，血压变异性分析未见异常。主持医师分析讲解：由患者血压水平180/110mmHg以上，多次血压高，诊断高血压3级。年老起病，考虑原发性高血压。入院检查血脂异常，胆固醇高，血糖高，行糖耐量试验考虑糖尿病。尿蛋白定量大于300mg/天。有左室肥厚。危险分层为极高危组。补充诊断：1.2型糖尿病2.高脂血症。患者长期用