重点人群体检随访表正常值.doc

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1、表3-1健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温36-37℃脉率60-100次/分钟呼吸频率16-20次/分钟血压左侧收缩压90-140mmHg右侧舒张压60-90mmHg身高与表2,随访表一致体重与表2,随访表一致kg腰围男大

2、于90肥胖女大于80肥胖体质指数（BMI）18.5-24正常、24-28超重大于28肥胖Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2

3、荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2

4、苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常高血压糖尿病填，其它不填□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无　2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率60-100次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□

5、□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失2肛门指诊*1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血常规*血红蛋白_男120～160、女110～150__g/L白细胞_4.

6、0-10.0_×109/L血小板100-300×109/L其他辅助检查尿常规*尿蛋白－尿糖－尿酮体－尿潜血－其他－空腹血糖*__3.89-6.11__mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*小于20mg/L大便潜血*1阴性2阳性　　　阴性□糖化血红蛋白*小于6.5%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性阴性□肝功能*血清谷丙转氨酶5--40U/L血清谷草转氨酶5--40U/L白蛋白35-55g/L总胆红素1.7-17.1μmol/L结合胆红素1.7-6.8μmol/L肾功能*

7、血清肌酐53-106μmol/L血尿素氮1.79-7.14mmol/L血钾浓度3.5-5.5mmol/L血钠浓度135-145mmol/L血脂*总胆固醇3.1-5.7mmol/L甘油三酯0.56-1.7mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇2.0-3.5mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇0.7-2.0mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是

8、2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉