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1、住院患者营养风险筛查指南文章来源：本站源创发布人：Label发布时间：2009-8-1721:33:56住院患者营养风险筛查指南背 景 1976年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者的营养不良发生率高达70%,近年来的报告显示各专科疾病营养不良的发生率具有明显的改变[1,2]。2002年英国有研究报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9%[3]。国外学者的研究表明,对已有营养不良(malnutrition)或营养风险(nutritionrisk)的患者进行临床营养支持大部分可改善其临床结局,如减少并发症,缩短住院时间等[4~7]。1991年NewEn
2、gJMed有报告强调指出无营养不良的患者,围手术期接受完全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)可能导致感染并发症增加[4]。2006年Lochs等[8]在ClinicalNutrition以“证据支持的营养支持”为题,报道了7~11个随机对照研究的结果,认为经口补充营养制剂能降低营养不良患者的病死率(26%vs17%)、并发症发生率(27%vs12%)、缩短住院时间(28天vs19天),但对无显著营养不良的患者,如BMI>20kg/m2,营养支持不能降低患者的病死率(20%vs19%),但3个随机对照研究中仍可见并发症减少(27%vs
3、12%),住院时间缩短(16天vs12天)。证 据 2002年由欧洲学者提出的营养风险(nutritionalrisk)概念,是基于机体本身的营养状态,结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险定义的。2002年ESPEN大会上,推出了用于成年住院患者营养风险筛查(NutritionalRiskScreening)的工具NRS2000。NRS2000指出对总评分≥3分的住院患者需制定营养支持计划,对评分暂时<3分者,可以定时进行再次营养风险筛查[9]。 营养风险筛查采用体重指数(bodymassindex,BMI)为指标。2002年中国肥胖问题工
4、作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值为18·5kg/m2≤BMI<24kg/m2[10]。一些耗时、昂贵的检查指标,难以在临床上广泛大规模应用,未被包括在营养风险筛查工具中。 NRS2000能动态地评估患者有无营养风险,操作简单、实用性强[11~14]。该工具基于128个临床随机对照研究,评定住院患者是否具有营养风险、营养不良的程度、是否需要进行营养支持、以及患者的预后。NRS2000包括4个方面的内容:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度;(2)近3个月体重的变化;(3)近一周饮食摄入量的变化;(4)BMI。通过床旁问诊和简单
5、人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险的因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分[11]。NRS2000的具体评价方法见《肠外肠内营养操作规范》的第一部分。 NSR2002采用评分的方法对营养风险加以量度,对128个临床随机对照研究,共8944例接受营养支持的患者进行评估,评价营养支持对某些疾病的临床结局(包括病死率、死亡率、严重并发症发生率、住院时间、病程、经济耗费)的影响[11]。通过对这些随机对照研究进行系统的评价发现,有营养风险的患者接受营养支持后,良性临床结局比例高于无营养风险的患者。以评分≥3分作为营养风险标准的理由如下:按照所引用的随机对照研究报
6、告,将接受各种营养支持的所有患者根据NRS总评分按≥2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分绘制ROC曲线,结果≥3.0时敏感度和特异度高。统计分析发现,NRS2002评分≥3分的患者,应用临床营养支持后,良性临床结局的患者比例较高(图1)[11]。以不同疾病为亚组时,≥3为有营养风险的循证基础。2002年以后发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明,NRS2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面,具有其他工具所不可比拟的优势。Kyle等[15]以主观综合评定法(SubjectiveGlobalAssessment,SGA)为标准,同时应用营养风险指数
7、(NutritionRiskIndex,NRI)、营养不良筛查工具(MalnutritionUniversalScreeningToo,lMUST)和NRS2002工具对995名患者进行营养风险状况筛查,结果显示NRS2002具有更高的敏感度(62%)和特异性(93%),以及阳性结果(85%)和阴性结果(79%)预测力。Panwadee等[16,17]对泰国的430名患者进行的营养风险筛查也得到了相似的结论。因此,在欧洲NRS2002被推荐为住院患者营养风险评定的首选工具[9]。但对不能确切测量身高和体重的小部分患者,如严重水肿等,无法得到可靠的BMI值。ESP
