CRRT在ICU中的应用说课材料.ppt

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1、CRRT在ICU中的应用重症医学科陈岩提纲CRRT如何净化血液选择何种治疗模式如何抗凝护理相关的问题1.CRRT如何净化血液它可以通过以下三种方式清除可溶性分子1.弥散（Diffusion）2.对流(Convection）3.吸附(Adsorption)溶质清除机理弥散对流驱动力浓度梯度跨膜压（TMP）驱动力弥散Jd=D•T•A•(dc/dx)弥散系数温度表面积浓度梯度距离对流Jc=Qf•[uf]/[p]滤过率超滤浓度.血浆浓度Jc=Qf•[uf]/[p]Qf=Kf•TMP滤过率=滤过系数×跨膜压Ufrate(ml/min)0超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响

2、Transmembranepressure(mmHg)05010015020010080604020Cellulosicmembrane纤维质膜Kf滤过系数=6ml/h/mmHgxm2Syntheticmembrane人工膜Kf滤过系数=40ml/h/mmHgxm20100200300400ULTRAFILTRATION超滤(ml/min)TransmembranePressure跨膜压(mmHg)100806040200180160140120Kf=ml/h/mmHgxm2BoundarylayerLimitation边界层面的局限性ProteinLaye

3、rFormation蛋白质层形成UfSievingCcoefficient筛系数0.00随时间改变过筛系数MolecularWeight分子量(Daltons)101010101023451.000.800.600.400.20Beginning开始After12hours12小时后随时间改变的超滤效果201816141210864201248121620246HoursofTreatment治疗时间(ml/min)吸附炎性介质、内毒素吸附作用<3小时CRRT时应考虑的以下问题恰当的滤器血流速度置换量单次CRRT时间CRRT模式2、CRRT治疗模式SCUF－

4、缓慢连续超滤CAVH－连续动静脉血液滤过CVVH－连续静静脉血液滤过CAVHD－连续动静脉血液透析CVVHD－连续静静脉血液透析CAVHDF－连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过连续性血液滤过（CVVH）CVVH是CRRT技术中首先描述的，它是一个以对流为基础的血液净化技术。在跨膜压作用下，血液中的水经高流量膜过滤出来，同时，一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除，同时，置换液可经滤器前或后补充。适应症严重水潴留，需要清除大、中分子物质。特点需要置换液及高流量血滤器连续性血液滤过（CVVH）CVVHCVV-HD水的清除10~1

5、5L/日3~6L/日小分子物质差好大中分子物质清除好差与连续性血液透析比较CRRT新技术高容量血液滤过（HVHF）适应症需要清除大量炎症介质及大中分子毒素。特点每天超滤量大于50L，使用大面积（0.6~2.0m2）高流量血滤器。高容量血液滤过1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过HighVolumeHemofilatration(HVHF)。SIRSCARSSIRSCARSMediator’slevels(Arbitr.Units)Me

6、diator’slevels(Arbitr.Units)Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsTimeTimeTNFIl-1PAFIl-10ActivationDepressionSIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTimeCRRTCRRTPro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-infla

7、mmatoryMediatorsSepsisandCRRT:ThePeakConcentrationHypothesisTNFIl-1PAFIl-10ImmunohomeostasisImmunohomeostasis超滤率对Sepsis存活率影响问题:什么是CRRT的正确剂量呢?答:理想的剂量(清除率)是未知的一个单中心试验显示:增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率在澳大利亚,平均超滤液速度为25ml/kg/h如果增加超滤量能提高存活率吗?R.E.N.A.L.RRTStudyRandomizedEvaluationofNormalvs

8、.AugmentedLevel-RenalRepla