crrt在icu中的应用—医学课件

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CRRT在ICU中的应用 1.CRRT定义及其原理2.CRRT治疗准备3.CRRT治疗决策 什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等 CRRT特点1.更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；2.容量波动小；3.溶质清除率高；4.有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。 CRRT的基本作用原理弥散：(浓度差小分子透析)对流：(跨膜压差溶质与水分、炎症介质等中等分子清除滤过)吸附：部分炎性介质、内毒素、药物和毒物可能通过该作用清除。 原理与机制弥散对流吸附500500050000 分子量“小分子”“中分子”“大分子” 原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 原理与机制:中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000 原理与机制:大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000 1.CRRT定义及其原理2.CRRT治疗准备3.CRRT治疗决策 股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率不比颈内高，穿刺方便、技术要求低；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉：发生CRBI的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多颈内静脉：CRBI发生率相对较高推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]血管通路的建立： 置换液配方选择碳酸氢盐配方：可直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点。乳酸盐配方柠檬酸盐溶液推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质合成膜的吸附作用，需定期更换滤器，所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] 管路的预冲与维护推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。 CRRT的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。 ㈠普通肝素抗凝首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。需每4～6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量[E级] ㈠普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s （二）柠檬酸钠采用4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.25～0.4mmol/L文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级] （三）低分子量肝素出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素 （四）前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。 （五）无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级] 1.CRRT定义及其原理2.CRRT治疗准备3.CRRT治疗决策治疗时机、模式和剂量 治疗指征一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 ㈠急性肾功能衰竭1.治疗时机：“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后[56][Ⅳ级证据]。 ㈠急性肾功能衰竭2.模式选择：采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级] 3.治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治疗剂量(2)CVVHDF治疗剂量高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h[B级] CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00显著差异没有显著差异 （二）心脏手术后心血管手术由于应用体外循环，会引起：血流动力学的改变；激活炎症因子；患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液滤过：在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复；能清除一些炎症因子，减轻炎症反应；广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30－40％的心脏手术后应用CRRT技术。 （三）顽固性心力衰竭对利尿剂和血管扩张剂无反应者超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。[Ⅱ级]血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；[Ⅰ级]纠正其它生化异常延长等待心脏移植时间推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级] (其他)四、全身炎症反应综合征五、电解质紊乱：高钾血症、重度血钠异常六、横纹肌溶解 CRRT中的监测指标㈠血流动力学神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，血液动力学监测的理由：IHD负水治疗，可有低血压；㈡体液量监测CRRT治疗前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对预后有重要影响。RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留。㈢凝血功能监测(APTTPLT)应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。㈣RRT中血电解质和血糖监测(血气） CRRT的并发症临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。 谢谢！