crrt在icu心衰患者中的应用

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CRRT在ICU心衰患者中的应用首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟慢性心力衰竭（CHF）的发病率日益增高，在过去40年，由CHF导致的死亡增加了6倍；在美国CHF患者可占总人口1.5%～2.0%，在65岁以上人群中占6%～10%。CHF以老年患者居多，治疗难度大，预后差，死亡率高。CHF往往和原发病造成治疗上的矛盾，而心功能改善与否与CHF的预后密切相关。（ppt3）图表显示的是多个临床研究提示的脓毒症时脏衰发生的频度，可以看出除了肺、肝以外，心脏损伤的发生频度也非常高。一、心衰的发病机制及对机体的影响（一）心衰的发病机制：心衰的发病机制主要包括心脏前负荷过重、心脏舒缩功能的障碍、以及心脏后负荷过重。其中心脏舒缩功能的障碍包括收缩功能障碍、舒张功能异常和心室各部舒缩活动的不协调。（ppt5）图片显示的是脓毒症时心肌功能障碍的发病机制，可以看出多种致病机制导致心肌功能障碍发生，包括单核细胞粘附、聚集，细胞因子的释放，高一氧化氮的聚集，单核细胞激活，冠脉微循环障碍，凝血系统的激活，氧代谢功能受损，冠脉局部的缺血，内皮素上调以及内皮功能激活等均可导致心肌功能障碍的发生。（二）心衰对机体的影响：1.引起血流动力学障碍，引起肺循环和体循环瘀血；2.引起组织灌注障碍：引起肾脏损害-cardio-renalsyndrome-AKI至ARF（肾血管阻力增加；肾血流量下降；肾小球滤过率降低；肾内血流重新分布；导致参与肾脏反应的神经体液的变化）；3.肺水肿致全身缺氧；4.对中枢神经系统影响。二、心衰的基本治疗locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame 心衰的基本治疗，包括卧床休息；防治和去除诱因，消除病因；改善心肌舒缩功能，强心治疗；减轻心脏的前、后负荷包括限制水、钠摄入一级利尿治疗；抑制过度激活的神经内分泌系统；以及机械辅助装置的应用，包括主动脉内球囊反搏(IABP)、心室辅助(VADS)、三腔起搏器（CRT）、心脏移植等。三、心衰的CRRT治疗RRT是肾脏替代治疗的缩写，也是心衰治疗的重要手段。肾替代治疗的主要模式有间断血液透析（IHD）；腹膜透析（PD）；持续性肾替代治疗（CRRT）；杂合式肾替代治疗（HRRT）。（一）CRRT与其它治疗技术比较的优缺点：如（ppt10）图表所示1.透析：优点是可以迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，抗凝剂量较小，治疗结束后患者活动不受限；缺点是需要水处理和透析设备，血流动力学不稳定，中分子物质清除不佳，而且需要专科护士及医生。2.CRRT：优点是较好的清除中分子/大分子溶质，而且血流动力学较稳定；缺点是血液会长时间暴露于非生理物质,治疗效果受管路寿命的影响，需要持续的抗凝，费用相对昂贵，患者活动受限。3.（ppt11）图表显示的是其他血液净化技术与CRRT相比的优缺点，可以看出CRRT与间断血液透析和腹膜透析相比，无论从血流动力学的稳定性、渗透压的稳定性、水的清除、纠正酸中毒、营养支持、清除小分子、大分子、炎症介质方面都有明显的优势。（二）CRRT治疗的特点和优势：CRRT能保持血流动力学状态稳定，保持血浆溶质浓度相对稳定，保持细胞外液容量较为稳定；对中分子物质清除效果好；炎性介质可被不断清除；便于进行营养支持；滤器膜生物相容性好。（三）CRRT的治疗模式：CRRT的主要治疗模式包括：SCUF-缓慢连续超滤、CAVH-连续动静脉血液滤过、CVVH-连续静静脉血液滤过、HVHF-高容量血液滤过、CAVHD-连续动静脉血液透析、CVVHD-连续静静脉血液透析、CVVHFD－连续静静脉高通量透析、CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过以及CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过。其中临床中常用的模式为CVVH-连续静静脉血液滤过和CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame （四）CRRT在临床中的应用：主要为溶质的调节和液体平衡的调节。1.溶质的调节：纠正酸碱平衡紊乱；纠正电解质紊乱；清除炎症因子；改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。2.液体平衡的调节：减轻肺水肿，改善氧合；减轻全身水肿；稳定血流动力学状态；提供营养支持而不增加容量负荷。（五）CRRT的指征与时机：实施CRRT主要针对血流动力学不稳定的急性肾功能不全；严重的SIRS－有重症胰腺炎，烧伤等；重症感染/感染性休克/ARDS等；水中毒与急性肺水肿；顽固性心衰；中毒；恶性高热；对于液体过负荷，CRRT可以保持水平衡；对于代谢产物堆积比如氮质血症，可以清除代谢产物；对于严重的酸碱/电解质失衡，可以恢复电解质/酸碱平衡；对于容量治疗受限的患者，可以提供营养支持，补充胶体；严重的组织器官水肿；对于炎症反应，可以清除或吸附炎症介质；对于中毒，可以协助清除毒物或药物；对于恶性高热，CRRT可以帮助降温。而且CRRT的应用范围在日益扩展，如（ppt17）图片所示，很多患者因为心功能不全、SIRS、脓毒症、AIDS等进行CRRT。CRRT在心脏手术后的应用：心脏手术由于应用体外循环，会引起血流动力学的改变，激活炎症因子，患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS而危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液滤过能够在术后维持水、电解质平衡，协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能恢复。能清除一些炎症因子，减轻术后炎症反应。目前在美国有30-40%的心脏手术后应用CRRT技术。1.CRRT治疗心衰的适应证：包括顽固性心力衰竭；心衰引起的慢性肺间质水肿；充血性心衰合并严重并发症；心衰合并多脏器功能不全综合征；以及心脏移植前的调节治疗和不能行心脏移植者的维持治疗。2.CRRT对于血流动力学的影响：CRRT可以使心脏前负荷降低，使得CVP中心静脉压和PAWP肺动脉楔压下降；可以使心肌收缩力增强，新指数不变或者增加；CRRT降低肺动脉压，使得肺氧合功能改善；对于外周血管阻力指数不变或稍增加；平均动脉压轻度升高并保持平稳；心率减缓或者不变。3.CRRT对于内分泌激素的影响：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame （1）心衰时神经体液改变：交感神经兴奋及去甲肾上腺素分泌增加；肾素－血管紧张素系统激活；抗利尿激素分泌增加；心房肽水平升高；心肌抑制因子增加；炎症介质增加。（2）CRRT的作用：提高ANP水平；减少或清除“心肌抑制因子”，或降低其活性；清除其他心肌收缩抑制因子；降低NE水平等。4.CRRT对心衰时各脏器功能影响：稳定血流动力学；改善肺功能；改善肾功能；纠正神经-内分泌功能障碍；稳定内环境；清除炎症因子；减轻脏器的淤血、充血；提高机体对药物的敏感性。5.CRRT过程中病情的观察和处理：主要观察的指标包括心律、血压、中心静脉压、肺部啰音、尿量、胸片等；有条件的患者还可以进行有创的血流动力学监测，如肺动脉楔嵌压、心输出量、心指数、血管外肺水、胸腔内血容量、左室心舒张末期容积等；相关的处理措施有补液实验，调节除水的速度，输入胶体进行扩容，或使用血管活性药物等。6.CRRT的风险和并发症：主要包括置管操作的风险，如损伤出血等；增加感染的风险；与人体不相容的材料导致的炎症反应；体外循环引起栓塞、低体温等情况；对于药物清除的影响；对尿量的影响；其他如营养问题、红细胞破坏、抗凝并发症、碱中毒和电解质紊乱等。7.CRRT在心衰应用的时机：对于CRRT在心衰应用的时机，目前还没有定论。但是普遍认为早期进行可能会有较好的预后。停止CRRT的指征和时机，间隔的时间，以及停止或转换为间断透析的时机，这些都是在临床中需要考虑的问题。2009年美国AHA的心衰治疗指南指出，血清肌酐水平>3mg/dL(265μmol/L)时，肾功能状况就可严重影响心衰药物治疗效果并增加药物毒性；血清肌酐水平>5mg/dL(442μmol/L)就应开始血液净化或透析以控制液体潴留，提高患者对心衰治疗药物的耐受性。8.CRRT临床疗效的评估：对于CRRT的临床疗效，可以从包括症状和体征的改善，水肿的减轻；循环的稳定和微循环改善；BNP和超声心动图指标的改善,以及最终的临床指标,住ICU时间和总死亡率等方面进行评价。四、病例分析举例locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame （一）基本情况：王某某，男，20岁，因“高处坠落伤3小时”入院。就诊时血压：60/20mmHg，呼吸：26次/分，脉搏：105次/分。相关检查提示：骨盆多发骨折，第5腰椎左侧横突骨折，左股骨上段及胫骨远段骨折。考虑多发外伤，胸腹闭合损伤，失血性休克，给予输血、补液、抗休克等处理，收入ICU。（二）入ICU时诊断：入ICU时的诊断为多发外伤、失血性休克、弥散性血管内凝血，胸腹部闭合性损伤、肾挫伤、头颅外伤、骨盆多发骨折、第5腰椎左侧横突骨折、左股骨上段及胫骨远段骨折。（三）入ICU时情况：患者转入后躁动，鼻导管吸氧，5L/min，DA15ug/kg.min。转入2小时输入胶体3600ml（红细胞14u，复查HB79g/L），晶体1000ml，尿量230ml。CVP2mmHg，BNP127pg/ml。查体：T38°C，R20次/分，有创血压87/47mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR128次/分，齐，腹饱满，张力高，肝脾触诊不清，肠鸣音未及。全身多发瘀斑，会阴肿胀、淤紫，左股骨处肿胀，左下肢外旋畸形，左踝关节、左足肿胀，末梢凉。（四）诊疗计划：1.监测生命体征，完善相关检查；2.吸氧，维持氧合稳定；3.给予患者补液扩容、输血治疗，维持循环稳定；4.给予头孢美唑钠抗感染，监测体温、血象变化；5.监测各重要脏器功能，维持水电及酸碱平衡。（五）治疗经过：1.患者血压仍低，并出现神志障碍，呼吸浅快，考虑仍为失血性休克，继续输血、扩容，行气管插管呼吸机通气，镇静镇痛，RR降至30次/分，HR在130-140bpm。2.以后间断经气管插管及口鼻腔吸出较多淡血性泡沫样痰，复查BNP升至2077pg/ml，血气示PO2310mmHg，二氧化碳分压PCO247mmHg，酸碱正常，K4.6mmol/L，LAC3.9mmol/L。尿量约100ml/h。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame 3.患者转入24小时共输入红细胞悬液26u、FFP2000ml、PT1单位，患者自主尿量尚可，但氧合变差，急查胸片见右，考虑大量快速补液导致急性心功能不全，遂开始行床旁血滤治疗，调整出入平衡。4.床旁血滤治疗，CVVH模式，净除水约200ml/h，根据血压情况调整，24小时后，负平衡2000ml，复查胸片有显著改善，同时循环也逐渐稳定，多巴胺开始逐步减量。（六）治疗前后临床情况比较：胸片好转；症状和体征改善；血气分析恢复正常；BNP降低。以上指标均在48小时后明显改善。说明对于容量负荷过重的急性左心功能不全，CRRT可获得较好疗效。此后，患者病情逐渐稳定，休克、DIC纠正，先后行2次骨科手术后回骨科继续治疗，后在骨科继续康复治疗，恢复良好。五、总结综上分析，早期进行CRRT治疗效果更好，CRRT治疗过程中需要对症状、体征、胸片、BNP、PiCCO血流动力学等进行监测，如果患者的血压不稳定，可以通过给予血管活性药物补充胶体来维持患者循环的稳定，在此基础上，继续进行除水维持内环境的稳定。在不同的阶段治疗策略不同，如早期脓毒症以液体复苏为主，而在病情稳定之后，可以适当维持液体的负平衡来维持患者的病情稳定。不同的抗凝方式对患者有不同的影响，可以根据病人的情况以及ICU的具体情况选择抗凝药物和方式。总之，临床进行CRRT过程中会面临多方面的问题，比如开始CRRT的时机、模式的选择、治疗剂量的确定、除水速度的调整、降低容量负荷与稳定循环的关系、如何到达最佳费用效益比以及感染风险的控制等，都是作为临床医生需要时时刻刻考虑的问题。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame