药历-神经内科.doc

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1、********住院病人药历临床药学室1、患者基本信息姓名********性别男年龄69岁科室住院号********入院时间2012-05-04出院时间2012-05-27联系方式********身高(cm)********体重(kg)********不良嗜好(烟、酒、药物等)吸烟史：吸烟12年，平均15支/日，无戒烟   饮酒史：无既往病史用药史ADR史既往病史：有高血压、脑梗塞疾病史用药史：不详ADR史：不详主诉现病史入院查体辅助检查主诉：吐词不清8小时现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可

2、站立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。入院查体：体温36.4℃；脉搏78次/分；呼吸19次/分；血压左150/85mmHg，右155/90mmHg；发育正常，营养良好，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血管：无杂音，双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，鼻唇沟不相等左浅，吹哨异常左小于右，耸肩：异常左侧无力，转颈：异常右转无力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：异常左侧减低，快复轮替动作：左异常缓慢，

3、步态：异常欠稳，浅感觉：异常左侧肢体触痛觉稍减退  肱二头肌反射（颈5—6），左：减弱，肱三头肌反射（颈6—8），左：减弱，桡骨膜反射（颈5—6），左：减弱。膝反射（腰2—4）：左：迟钝。踝反射（骶1—2）：左：减弱。辅助检查：实验室检查：2012-05-06:血常规，肌钙蛋白，凝血时间均正常，生化：Glu6.3↑mmol/LAST44↑，U/LALT101↑U/L。2012-03-07：尿常规；大便常规、隐血未见明显异常。2012-05-13：ALT46U/L，Glu：6.3mmol/L，TG1.83↑mmol/L，HDL0.78↓m

4、mol/L。2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增高。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速度减低，基底动脉、双侧椎动脉血流速度减低。既往史婚育史家族史等既往史：有左侧腹股沟疝回纳手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。婚育史：已婚已育，育有2子1女，爱人、子女均健康，夫妻关系和。家族史：否认家族遗传史。入院诊断1.脑梗塞2.高

5、血压病（3级极高危）3.肝功能不全出院诊断1.脑梗塞2.高血压病（3级极高危）3.肝功能不全4.双侧颈总动脉斑块形成5.右肾囊肿治疗原则改善脑循环、脑保护、护肝、抗血小板聚集、降压等治疗。2、用药情况及观察记录日期医嘱内容停用日期药物治疗日志2012-05-040.9%NS250ml+血塞通450mgiv30gttqd2012-05-042010-05-04：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，神清，构音障碍，左侧肢体肌力5-级，左侧肢体触痛觉稍减退。BP：180/90mmHg。用药分析：血塞通：能增加脑血管流量，扩张脑血管

6、，改善血流动力学，降低脑缺血脑组织的含量，能抑制血栓形成，血塞通的建议剂量最多为400mg，而本患者使用的是450mg，剂量偏大。血塞通注射液主要成份是三七总皂苷（具有抑制血小板聚集和增加脑血流量的作用，以及降脂作用、降压作用、显著减慢心率，通过抗炎和抗氧化的作用，发挥抗AS的作用，对血管平滑肌细胞有保护作用，能保护细胞不受高脂血清的影响，对动脉粥样硬化的发生和发展具有一定的防治作用）,药理研究表明血塞通能有效改变内皮功能,抑制血小板钻附和聚集,降低血粘度,改善微循环。小牛血清去蛋白和奥扎格雷钠联用通过活化脑细胞、降纤、抗血小板聚集、扩

7、张血管、清除自由基和减轻再灌注脑损伤等作用，改善脑梗死的神经功能缺损症状，降低致残率、致死率，疗效确切，且无明显不良反应。非洛地平缓释片、本品的生物利用度受饮食影响。当给予高脂餐或碳水化物饮食时，Cmax增加60%，服药应在早晨，用水吞服，药片不能掰、压或嚼碎。用药监护：常测量血压监护结果：血压波动正常2012-05-05：辅助检查：头颅CT未见出血（口头报告），随机指血糖6.9mmol/l。出现吐词不清，查体：构音障碍，定位于脑干用药分析：阿司匹林肠溶片：抑制血小板聚集的作用：是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起作用。兰索

8、拉唑：阿司匹林肠溶片能损伤胃粘膜，抑制PG释放，还可增加H+的释放，用PPIs制剂预防治疗。依达拉奉：依达拉奉是一种脑保护剂,它可抑制脑梗塞周围局部脑血流量的减少,从而保护脑组织?苦碟子：苦碟子注射液主要成