三甲评审中应知应会内容介绍

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1、三甲评审中应知应会内容介绍医务部手术部位识别标示制度与工作流程医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程核心制度围手术期管理制度与工作流程制定临床“危急值”报告制度和工作流程抽查要求：抽查2位医师对手术部位标识的知晓情况手术医生必须明确无误的标明拟施手术入路的部位。对于涉及需要区别左右侧、多个组织或多节段的手术如手指和脚趾如脊柱手术标记的手术部位在完成患者术前准备和铺单后,仍能使此标记清晰可见。手术医生应在手术前一晚进行手术部位的标示。责任护士患者代理人核对患者姓名、床号、腕带信息必须同时在场经治医师（

2、手术医师）应告知患者自己的身份与姓名，并简要介绍拟做手术的流程，并与患者共同确认手术的位置根据影像学检查报告，告知患者手术切口部位普外科、心胸外科、骨科、神经外科、泌尿外科及妇产科等科室的手术患者在患者切口处用龙胆紫液或标记笔标注口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等科室的患者在患者身体相应手术部位用记号笔标注标示内容建议:手术医生姓氏拼音第一个字母大写，并以箭头指向划刀的部位。手术当天手术室人员到病房接患者时，应与患者、病房护士共同核对患者的手术信息检查时手术室和病房护士应有交接记录，同时请患者或被委托人签字确认护理部负责制定相

3、关表格，并监督使用拟手术的患者若无手术部位标示，手术室接送人员禁止将患者接到手术室。麻醉医生在为患者进行麻醉前，认真查看患者手术部位是否有标示，并查对手术部位标示与手术名称是否一致。若无标示或标示与手术名称不一致，麻醉医生有权拒绝麻醉。术前管理术前讨论术前告知麻醉前访视术前准备1、择期手术均应进行术前讨论2、麻醉科应对重危患者和疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案重大复杂手术、高龄合并心脑等重要脏器疾病及新手术时…应该怎么做？1、亲自查看病人，与病人谈话，告知详情，患者签字。不宜手术也应告知。

4、2、凡未取得患者或患者的委托人知情同意的病例不得进行手术。在病情危及生命必须立即手术，又来不及征得委托人同意的情况下……应该怎么做？凡未取得患者或患者的委托人知情同意的病例不得进行手术。1、术前医嘱应于术前或假日前一天查房时开出，内容包括……必要时应写明……应在手术前一天上午填写在手术通知单上，由手术室通知病理科。手术室必须按常规和具体要求做好手术器械和敷料准备工作。2、择期手术通知单应于术前一日上午10时前送交手术室，急诊手术由手术科室事先通知手术室做好准备。3、护士按照术前护理常规，执行术前医嘱。4、主刀手术医师应

5、在手术前（一般病人于手术前一日，急诊病人于手术之前）做好最后一次的术前检查、核对。抽查要求：抽考2位手术医师知晓情况围手术期病人管理流程（术前）术中管理（一）手术室护士必须认真核对病人基本医疗信息（病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等），准确无误，接入手术室。（二）严格执行手术安全核查制度，手术人员应提前进入手术室，由手术医师、麻醉医师及巡回护士对手术病人及手术部位进行再次核对，并签字确认。（三）术中请示通报制度1、手术中遇有疑难问题时，应请示上级医师。在疑难问题未得解决前，不能继续手术，等待上级医

6、师到达指导手术。2、任何手术，均由手术中年资最高的医师负主要责任（不论该年资最高的医师是否担任主刀），下级医师必须服从上级医师。如果下级医师不服从上级医师，上级医师有权立即采取果断措施（包括停止该下级医师的手术权）。3、手术中如发生意外情况，应立即采取措施并向科主任及医务部报告。4、严格执行术中会诊制度。5、术中如手术人员（尤其是术者）发生某些意外情况不能完成手术时，应立即报告科主任选派相应资质的手术医师替代完成手术；特殊情况向医务部报告，邀请院外专家急会诊完成手术。6、术中切除的病理标本应向患者会家属展示并在病历中记

7、录，并及时按要求处理。围手术期病人管理流程（术中）术后管理（一）手术结束后，术者对病人应及时、准确地完成手术记录和病程记录，对病人术后需特殊观察和处置的问题必须有明确的交待和书面记录。（二）麻醉医师应及时对所有麻醉病人进行麻醉后评估，严格按照评估结果决定病人去向，并按常规进行麻醉后访视，对重点病人实行术后24小时随访并做好记录。（三）对接收中等以上手术或手术病情复杂的患者，手术者应在24小时内查看病人，并做好查房记录，如有特殊情况应有书面交接记录。（四）术后讨论：手术中发生困难、发生意外的病例，应由科主任主持全科讨论，

8、总结经验教训，必要时请医务部参加讨论。围手术期病人管理流程（术后）临床实验室检查出的患者“危急值”及其他医技科室的重要检查结果提示病人病情危急，应及时处理。一、临床实验室建立“危急值报告制度”，确定危急值项目（应包括钾、钠、总钙、葡萄糖、PaCO2、PaO2、PH、PT、APTT等）和制定危急值报告范围，并每年对“危急值”项目和范