病历书写-诊断思维只是分享.ppt

《病历书写-诊断思维只是分享.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病历书写-诊断思维诊断学（diagnostics）：运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁。绪论基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等临床医学导论临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。诊断学绪论临床医学导论内容病史采集（问诊）症状和体征体格检查实验室检查：辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。绪论临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；

2、再经过临床医生对这些临床资料的综合、整理、分析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符合患者客观征象的疾病诊断。基本概念病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。基本概念病历书写：书写病历的过程及内容。病历书写为什么要书写病历？病历反映了病人发病、病

3、情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研、和信息管理的基础资料；同时也反映了医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险陪偿的主要依据；病历是具有法力效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，我国卫生部对病历书写具有严格规范和要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料；患者也有权利复印病历资料。病历书写的基本规则和要求病历种类住院病历：住院病人的住院记录住院完整病历入院记录（誌）门

4、诊病历：门诊病人的门诊记录病历书写基本要求内容真实、及时书写格式规范、项目完整表述清楚、用词恰当字迹工整、签名清晰审阅严格、修改规范法律意识、尊重权益内容真实、及时书写病历书写记录时间规定门诊病历即时书写、记录住院病历在患者入院24小时内完成危重患者病历应及时完成，因患者危急抢救未及时书写的病历，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整；重点突出、层次分明、表书准确、表述准确、语言简练通顺、书写清楚工整，不超各超线。若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示

5、，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。格式规范、项目完整病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。病历中各项栏目必须认真填写，无内容者记录为“/”、”—”填写眉栏（姓名、住院号、科室、床号）及页码完整度量衡单位采用法定计量单位门诊检查报告单整理归入表述清楚、用词恰当使用通用的医学词汇和医学术语病历书写应当使用汉语；外文及词汇规范使用患者叙述既往所患疾病及手术名称应加引号各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制或国际记录方式。规范使用汉字、简化字，以《新华字典》为准字迹工整

6、、签名清晰病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便他人阅读病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药物过敏者，应在病历中用红笔标注过敏药物的名称；计算机打印的病历要按相关规定符合病历保存要求审阅严格、修改规范实习医师、进修医生书写的病历由经过本医疗机构合法的执业医务人员审阅、修改并签名，同时由上级医师书写首次病程记录；修改病历应在病历书写后72小时内完成。修改：错别字、改动部分用双线划在字迹上，保留原记录清楚可辨认，并注明修改时间、修改人签名。不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹法律意思，尊重权益病历书写中体现患者的知

7、情权、选择权、隐私权；同时亦是对医务工作者的保护医务人员必须将治疗方案（方法）、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果、可能出现的风险和处理预案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，患者或授权人签字确认；诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认按照相关规定，必须取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力是，应当有法定代理人（监护人）签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当

8、由其授权人员签字紧急抢救时，法定代理人或被授权人无法及时签字时，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字保护性医疗因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情及治疗的，应当将情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者的法定代理人或关系人签署同意书注意保护性医疗措施，对