右颈内静脉穿刺置管术的应用.ppt

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1、右颈内静脉穿刺置管术的应用１、选择右颈内静脉穿刺原因２、穿刺置管方法３、深静脉置管术的并发症和预防４、注意事项５、失误防范6、深静脉置管术进展２０世纪６０年代晚期，深静脉置管术应用于临床，深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好、以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、留取血标本、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、肿瘤患者化疗等方面取得了良好效果，显示了其越来越多的优越性，普遍受到了麻醉医生的关注和青睐。在深静脉置管术穿刺点

2、选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。一、选择右颈内静脉穿刺原因右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。成功率可高达９０％～９９％。位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）的监测和管理

3、提供了方便。二、穿刺置管方法前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉）中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。后侧径路：在胸锁乳突肌外侧

4、缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。）前路中路后路1.患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。2、颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性3、确定穿刺点(常用中间径路,路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨

5、上3~4横指以上。)。4、穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。5、从注射器侧边导丝口插入引导丝.6、导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器。（导丝一般体外保留约40cm）7、绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤。8、沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜）。亦可根据公式：身高>100cm，深度=身高/10-2；身高<100cm，深度=身高/10-19、导管插入一定深度后边进导管边拔出导丝。10、用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取

6、下注射器，拧上肝素帽。11、将导管固定处与皮肤缝合固定。12、连接三通，用敷料覆盖。三、深静脉置管术的并发症和预防５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。Ｓｈａｈ等回顾性分析和研究５年６０００余例深静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。其它作者的报告则达３％～４％。1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导

7、管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿。2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。改换

8、穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静