肾病综合征并发症的发病机制与干预策略教学文稿.ppt

《肾病综合征并发症的发病机制与干预策略教学文稿.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、肾病综合征并发症的发病机制与干预策略重要的临床地位◇全身性疾病◇病因多、病理类型多◇并发症多◇疗效常难肯定◇反复发病，预后可能不好2、关于肾综并发症：病情复发，复杂的主要原因影响预后的重要因素主要并发症：◇感染◇高凝状态与血栓栓塞◇急性肾衰◇内分泌与代谢紊乱等一、感染：1、易感的病因：a.细胞免疫功能低下：白细胞吞嗜功能↓（调理因子不足，存在抑制因子）T-C活性↓（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低）b、体液免疫功能↓：IgG水平↓丢失产生：T-CIgMIgG↓B因子，D因子丢失胸腺素等产生↓（缺Zn等）c.其他因素：

2、低蛋白血症高脂血症药物：糖皮质激素、C毒药等2、感染的临床地位a.感染是病情加重、复杂的最常见原因：感染中毒症肾综复发、加重药物抵抗，对糖皮质激素等b.感染是肾综的首位死因3、感染的常见病因：a.病毒：成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等儿童：水痘、麻疹b.细菌：球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等杆菌：肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌等结核杆菌4、诊治：a.疾病发生机率：肺部感染皮肤软组织感染尿路感染原发性腹膜炎结核病b.诊断注意事项：临床表现欠典型或症状相对较轻（反应低下，激素应用）外周血WBC及N%高不一定是感染的表现（激素作用）外

3、周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒药作用）尿WBC高不一定是尿感（肾炎活动、近端小管C脱落）c.治疗策略：不主张预防性用药（弊多利少）早期诊断，及时治疗不损伤肾功能选择对病原菌敏感的药物是治疗关键：◇感染定位◇临床表现◇早期体液培养加药敏试验d.警惕并发真菌感染免疫低下应用免疫抑制剂广谱抗生素应用等氮质、能量等代谢负平衡二、高凝与血栓栓塞1、高凝发生机制a.大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子↑大分子凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN）难经尿丢失b.小分子抗凝因子大量丢失：AT-Ⅲ、α-抗胰蛋白酶。c.血小板聚集功能

4、增强d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：α2-巨球蛋白、α2-抗纤溶酶丢失少）e.其他因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等2、血栓及栓塞a.血栓发病概况：V造影检出率：平均35%肾V造影检出率：8-36%、最高的50%（有临床表现的4-8%）肺扫描检出率：20%（有临床表现的不到一半）下肢V栓塞约6%b.肾V血栓：危险因素：◇病理类型：膜性、膜增生性肾炎◇高凝指标：AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑◇严重低蛋白血症：血蛋白﹤20g/L危害：◇激素抵抗◇肾功能下降◇症状加重、可血

5、尿、腰痛等肾V血栓诊断：◇彩色多谱勒：肾可增大，肾V近肾段增粗，血流量↓◇V造影：3、治疗：a.抗凝治疗积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等注意：排外合并有凝血障碍者，如LN等慎用b.溶栓治疗：早期治疗肝素+纤溶剂警惕诱发A系栓塞（肺、脑）三、肾小管损害1、病因肾小管高负荷、高代谢药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等2、后果肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低钾，低氯血症小管损伤、小管-间质纤维化3、对策治疗原发

6、病，降低蛋白尿不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白监测血电解质（防治低钾等）尽量避免使用损肾药四、急性肾功衰：1、肾小球滤过率降低的病因：a.有效循环血量锐减严重低白蛋白血症、低钠血症大量失液（吐、泻、大量放腹水等）水肿过度利尿不恰当使用降压药老年病动脉硬化b.肾间质水肿：管腔内压力高→G有效滤过压↓c.急性肾V血栓形成（特别是双侧肾V）d.原发病附加弥漫新月体形成等e.不恰当使用ACEI类药：球内压↓→净超滤↓f.不恰当使用非甾体类药：非甾体类药→抑制PG合成→GFR↓g.变态反应：急性过敏性间质性肾炎l.

7、药物中毒（急性肾小管坏死）2、对因治疗a.避免循环血量锐减：纠正低钠血症避免过度利尿必要时提升血浆胶体渗透压等b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药c.治疗高凝状态，防治RVTd.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿e.避免使用致肾损害药物：不用损肾药不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依GFR调整剂量慎用抗原性较强的药物f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变四、内分泌与代谢紊乱1、维生素D与钙代谢紊乱a.血VitD3↓：1.25(OH)2VitD3与蛋白结合经尿丢失25(OH)VitD3与白蛋白、胆汁骨化醇

8、结合蛋白等结合经尿丢失。总1.25(OH)2VitD3↓（游离水平多正常）b.血总钙水平↓血VitD3↓→肠吸收Ca2+↓→低Ca2+粪Ca2+排泄↑（肠水肿）使用利尿剂c.继发骨病：持续低钙血症→骨质疏松血VitD3↓→骨对PTH耐受→血PTH↑→骨疏松、骨营养不良糖皮质激素使用→骨疏松等d.治疗补充D3或D3+钙剂2、甲状腺素